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正常月经的月经周期22-35天，经期持续2-7天，平均失血量20-60ml。凡不符合上述标准的均属异常子宫出血。异常子宫出血（AUB）按年龄可分为青春期、育龄期、绝经期三个阶段。异常子宫出血涵盖的范围很大，即包括器质性病变所致的异常子宫出血，也包括功能失调性子宫出血和医源性病因。器质性异常子宫出血包括妇科疾患及非妇科疾患，非妇科疾患如各种原因导致的贫血患者、凝血功能障碍者、甲状腺功能低下、甲状腺功能亢进、血液性疾患及肝肾功能障碍、肝病、红斑狼疮、肾透析等。妇科疾患如子宫肌瘤、子宫肌腺症、、子宫内膜异位症、宫颈息肉，宫内膜息肉、单纯性子宫肥大、宫颈癌、宫内膜癌、流产、异位妊娠、滋养液疾患、切口憩室等。

医院妇科主任医师马丽介绍，功能失调性出血是指由调节生殖的神经内分泌机制失调引起的，可分为无排卵功能失调性子宫出血和排卵性子宫出血。由于其原因的复杂，且临床诊断及治疗的需要，目前国际妇产科联盟（FIGO）将病因分为两大类九个类型：

子宫内膜息肉所致异常子宫出血（AUB-P）；子宫肌腺症所致异常子宫出血(AUB-A)；子宫平滑肌瘤所致异常子宫出血(AUB-L)；子宫内膜恶变和不典型增生所致异常子宫出血(AUB-M)；全身凝血相关疾病所致异常子宫出血(ANB-C)；排卵障碍相关的异常子宫出血(AUB-0)；子宫内膜局部异常所致异常子宫出血(AUB-E)；医源性异常子宫出血(AUB-I)；未分类异常子宫出血(AUB-N)。

AUB九类病因的临床表现、诊断与处理

AUB-P子宫内膜息肉可单发或多发，AUB原因中21-39%为子宫内膜息肉。中年后、肥胖、高血压等妇女容易出现。临床表现为经间期出血、月经过多、不规则出血、不孕。0-12.9%的子宫内膜息肉会有腺体的不典型增生或恶变；息肉体积增大、高血压是恶变的危险因素。确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查，最佳检查时间月经干净3-7天。子宫内膜息肉直径＜1厘米，若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊；术后复发的风险3.7-10.0%，对多次复发且无生育要求可建议行子宫内膜切除术，对恶变风险大者可考虑子宫切除术。

AUB-A子宫腺肌症可分为弥漫型及局限型（即子宫腺肌瘤）；主要表现为月经量多和经期延长，部分患者可有经间期出血、不孕，多数患者有痛经。确诊需病理检查。治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定，分药物治疗和手术治疗。

AUB-L根据子宫肌瘤生长部位粘膜下子宫平滑肌瘤是AUB的主要原因。临床表现为经期延长或月经量多。治疗方案是患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等，宫腔镜手术或宫腔镜+腹腔镜联合肌瘤剔除术有明显的优势。

AUB-M子宫内膜增生是一种非生理、非侵袭性的内膜增生，子宫内膜增生的主要原因是长期无拮抗的雌激素的刺激。子宫内膜增生的风险因素有育龄期妇女长期无排卵或稀发排卵，如多囊卵巢综合征；排卵障碍性异常子宫出血、分泌雌激素的卵巢肿瘤；初潮过早；肥胖；绝经晚；不孕；长期外源性雌激素摄入；家族癌瘤史，如子宫内膜癌、结肠癌、卵巢癌、乳腺癌。

良性子宫内膜增生手术治疗，良性子宫内膜增生患者＞80%可以自动转归为正常，良性子宫内膜增生患者在20年发展为子宫内膜癌的风险＜5%。在下列情况下可考虑手术治疗，随访过程中进展为子宫内膜不典型增生而不愿意继续药物治疗；完成孕激素规范治疗后复发的子宫内膜增生；治疗12个月子宫内膜无逆转；持续的异常子宫出血；不能定期随访或治疗依从性差的患者；不适宜孕激素治疗的患者。方式为全子宫切除术，不建议子宫内膜切除术。

子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因，子宫内膜不典型增生是癌前病变，随访13.4年癌变率为8-29%。常见的原因多囊卵巢综合征、肥胖、偶见于有排卵而黄体功能不足的患者。临床表现为不规则子宫出血、可与月经稀发交替出现、少数为月经间期出血，患者常有不孕，确诊需行子宫内膜活检病理检查。

治疗视患者年龄及生育要求而定，对年龄＞40岁、无生育要求的患者建议行全子宫切除术，对有生育要求的患者经全面评估和充分咨询后能保证严密随访的情况下可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗。3个月后再次全面诊刮评估资料效果，如果子宫内膜不典型增生消失则停孕激素治疗后积极予以辅助生殖技术治疗。在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗。

子宫内膜癌是女性生殖道三大恶性肿瘤之一，子宫内膜癌发生的高危因素（肥胖、糖尿病、高血压等）人群数逐年上升，故近年来子宫内膜癌的发病率及死亡率逐年上升并出现年轻化趋势。子宫内膜癌的高危风险人群包括年龄＞45岁；肥胖；糖尿病；高血压；无孕激素拮抗的性激素使用史；多囊性卵巢综合症；功能性卵巢肿瘤（分泌雌激素的卵巢肿瘤）；无排卵性异常子宫出血；初潮早。

对于高危人群建议每年筛查，筛查的方法先行彩超检查，了解子宫内膜厚度、均质、度及血流状况，对育龄期妇女，有阴道出血症状或子宫内膜增厚时可先行孕激素治疗，治疗无效需行宫腔镜检查。绝经后反复阴道出血或绝经后子宫内膜厚度》5毫米，建议宫腔镜检查。

AUB-C包括再生障碍性贫血、各类白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。有报道称，月经过多的妇女约13%有全身性凝血机制异常。凝血机制异常可表现为月经过多、月经间期出血和经期延长等。

治疗以血液科治疗为主，妇科协助控制出血，首选药物治疗，以大剂量高效合成的孕激素子宫内膜萎缩法治疗，有时可以加用丙酸睾丸酮减轻盆腔气管充血。氨甲环酸和短效口服避孕药也可能有帮助。药物治疗失败或原发病无治愈的可能，可考虑血液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗，手术治疗包括子宫内膜切除术和全子宫切除术。

AUB-O排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足。常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因多囊卵巢综合征、肥胖、高泌乳素血症甲状腺疾病等引起。临床表现为不规律月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。治疗原则为出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗。

AUB-E当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查为发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。临床症状为月经过多、月经间期出血、经期延长。可能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常，可能为子宫内膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成异常。

AUB-I这类异常子宫出血指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素。突破性出血是指激素治疗过程中非预期的子宫出血。治疗详细询问病史，对症治疗。

AUB-N临床上可见动静脉畸形，剖腹产后子宫瘢痕缺损（切口憩室）、子宫肌层肥大等。动静脉畸形，确诊后可予以子宫动脉栓塞术（有报道称术后妊娠率低），无生育要求的可行全子宫切除术。剖腹产后子宫瘢痕缺损（切口憩室），无症状无生育要求者无需治疗；有症状无生育要求可口服避孕药或宫腔镜手术；有症状有生育要求者可行阴式、腹腔镜下切口憩室及周围瘢痕切除术和修补术，不具备阴式、腹腔镜技能开腹也可。子宫肌层肥大导致贫血无生育要求可行全子宫切除术。

马丽

医院妇科主任医师，从事妇产科临床工作三十余年，具有丰富的临床诊治经验和扎实的手术基础，擅长腹腔镜手术及子宫脱垂阴道修复手术、内分泌疾病的诊治、女性尿控的培训，熟练掌握妇科的各种手术操作，能处理妇产科常见及较为疑难病症的。在女性生殖道炎症、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、功能失调性出血、盆底功能障碍、生殖道畸形等有其独到的体会。诊断明确，治疗恰当。每年余例大手术操作，数千例门诊病例的诊治，积累了丰富的临床经验。不断追踪妇产科及相关学科的进展，在专业期刊及核心期刊发表论文十余篇，参与科研、教学工作。

门诊时间：周三上午

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