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围绝经期是指妇女从性成熟期逐渐进入老年期的过度时期（从40岁左右开始至停经后12个月内的时期），卵巢功能开始衰退的标志为：40岁以上、10个月内≥2次邻近月经周期与原有周期比较时间相差7天以上，多数以月经紊乱为标志，也有以潮热、出汗等症状为首要表现。

异常子宫出血（abnormaluterinebleeding，AUB）是妇科常见的症状和体征，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。年中华妇产科杂志发布了育龄期（一般从18岁开始，历时30年左右；人口学上一般指15到50岁）非妊娠妇女的《异常子宫出血诊断和治疗指南》，该指南引进了FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”，梳理了育龄期非妊娠妇女AUB病因诊断治疗流程。废用了“功血”的概念。

围绝经期是女性卵巢开始衰退的时期，以排卵障碍性异常子宫出血比较常见，主要表现为：月经频发、月经过多、经期延长、月经不规律。

本流程是基于年中国指南的基础上制订的我院围绝经期异常子宫出血的诊疗规范。

一、异常子宫出血相关术语及病因分类系统

1.正常子宫出血和AUB术语：正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素，见表1，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。

2.急性和慢性AUB

（1）慢性AUB：指近6个月内至少出现3次AUB，医师认为不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB。（2）急性AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者。

3.病因分类

我国将AUB病因分为器质性疾病、功能失调和医源性病因3大类。

FIGO的PALMCOEIN系统将AUB病因分为两大类9个类型。

“PALM”为结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，包括：

AUB-P：子宫内膜息肉（polyp）所致AUB

AUB-A：子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB

AUB-L：子宫平滑肌瘤（leiomyoma）所致AUB，包括黏膜下（SM）和其他部位（O）

AUB-M：子宫内膜恶变和不典型增生（malignancyandhyperplasia）所致AUB

“COEIN”无子宫结构性改变，包括：

AUB-C：全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致AUB

AUB-O：排卵障碍（ovulatorydysfunction）相关的AUB

AUB-E：子宫内膜局部异常（endometrial）所致AUB

AUB-I：医源性（iatrogenic）AUB

AUB-N：未分类（notyetclassified）的AUB

我国AUB病因分类中，器质性疾病即指PALM-COEIN系统中的P、A、L、M、C以及部分E、N；PALM-COEIN系统未包括的器质性疾病还有生殖道创伤、异物、甲状腺功能低减、肝病、红斑狼疮、肾透析等。医源性病因相当于PALM-COEIN系统中的AUB-I。功能失调强调的是排除器质性疾病，无排卵性功血即为AUB-O，有排卵功血则涉及AUB-O和AUB-E。

二、围绝经期AUB病因诊断流程

首先要详细询问月经改变，围绝经期出血模式主要为月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经。此期女性多有排卵障碍，但仍应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠相关的出血（必要时测定血hCG水平）。初诊时全身检查及妇科检查不可或缺，可及时发现相关体征，如性征、身高、泌乳、体质量、体毛、腹部包块等，有助于确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变，发现子宫结构的异常；结合必要的辅助检查，明确AUB病因。很多妇科疾病与下丘脑-垂体-卵巢轴的功能紊乱及代谢紊乱有关，注意查激素水平和胰岛素抵抗。围绝经期异常子宫出血的诊断流程见图1。

图1围绝经期异常子宫出血诊断流程图

三、AUB9类病因的临床表现、诊断与处理

1.AUB-P：占AUB原因中21%～39%，可单发或多发，为子宫内膜息肉。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬（其他名称：三苯氧胺）的妇女容易出现。围绝经期AUB多表现为IMB、月经过多、不规则出血；会有腺体的不典型增生或恶变；息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。通常可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。直径1cm的息肉若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊。对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。术后复发风险3.7%～10.0%；无禁忌症者可短期应用避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）以减少复发风险；对有血栓高危因素（如肥胖、高血压、有血栓史等）的患者应慎重使用短效口服避孕药。对于多次复发者，可建议行子宫内膜切除术。对恶变风险大者可考虑子宫切除术。

2.AUB-A：子宫腺肌病可分为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤），主要表现为月经过多和经期延长。多数患者有痛经。确诊需病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA水平增高做出初步诊断。盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查。

治疗分药物治疗和手术治疗。对症状较轻、不愿手术者可试用短效口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗3～6个月，停药后症状会复发，复发后还可再次用药。子宫大小小于孕8周大小者也可放置LNG-IUS；对子宫大小大于孕8周大小者可考虑GnRH-a与LNG-IUS联合应用。症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术，卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者意愿。希望保留子宫的子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a联合治疗。

3.AUB-L：根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB。子宫肌瘤可无症状、仅在查体时发现，但也常表现为经期延长或月经过多。黏膜下肌瘤引起的AUB较严重，通常可经盆腔B超、宫腔镜检查发现，确诊可通过术后病理检查。治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无保留子宫意愿等。AUB合并黏膜下肌瘤的妇女，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术有明确的优势。对以月经过多为主、可酌情短期应用短效口服避孕药和LNG-IUS可缓解症状。对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。但这些治疗后肌瘤都可能复发，可视症状、肿瘤大小、生长速度等因素酌情考虑子宫切除术。

4.AUB-M：子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因。子宫内膜不典型增生是癌前病变，随访13.4年癌变率为8%～29%。常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者，临床主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生。少数为IMB，患者既往常有不孕。确诊需行子宫内膜活检病理检查。对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下活检。

子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无保留子宫意愿等选择不同的治疗方案。年龄40岁、无保留子宫意愿的患者建议行子宫切除术。对有保留子宫意愿的患者，经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，3～6个月后行诊刮加吸宫（以达到全面取材的目的）。如内膜病变未逆转应继续增加剂量，3～6个月后再复查。在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗。子宫内膜增生和子宫内膜恶性肿瘤诊治参照相关的临床指南。

5.AUB-O：围绝经期排卵障碍子宫出血包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定（BBT）、估计下次月经前5～9d（相当于黄体中期）血孕酮水平测定。同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因。

治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发。止血的方法：孕激素子宫内膜脱落法、诊断性刮宫、宫内缓释剂。围绝经期女性有血栓和妇科恶性肿瘤的风险，不建议应用大剂量雌激素内膜修复法，短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法应慎重使用。需要强调的是，围绝经期AUB-O仍应以药物治疗为首选，由于孕激素缺乏是导致出血的主要原因，治疗以孕激素（地屈孕酮）为主，只有在子宫内膜病变时才考虑诊刮。出血较少的患者，建议宫腔镜检查下诊刮。调整周期的方法主要是后半期孕激素治疗，当应用孕激素后月经仍不能来潮，提示患者有卵巢真正衰竭的可能。对需要保留子宫者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生。无保留子宫要求、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫。围绝经期AUB-O诊断与治疗流程见图2。

使用孕激素调经或者止血过程中，出现止血效果差或点滴出血，可能与患者本身内分泌不稳定、子宫内膜不同步化有关。一般不建议停药，可增加孕激素的剂量；或增加雌激素的剂量，促进内膜同步增生，然后再进行转化。可以持续用药，后期出血率会明显降低。

图2围绝经期AUB-O诊断与治疗流程图

6.AUB-I：AUB-I指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB。BTB指激素治疗过程中非预期的子宫出血，是AUB-I的主要原因。引起BTB的原因可能与所用的雌、孕激素比例不当有关。避孕药药物治疗过程中的漏服则引起撤退性出血。放置宫内节育器引起经期延长可能与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关；首次应用LNG-IUS的妇女6个月内也常会发生BTB。使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I的发生。临床诊断需要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定。必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因。

有关口服避孕药引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用；若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血。因放置宫内节育器所致，治疗首选抗纤溶药物。应用LNG-IUS引起的出血可对症处理或期待治疗，做好放置前咨询。

7.AUB-C：不是围绝经期AUB的主要类型。包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。有报道，月经过多的妇女中约13%有全身性凝血异常。凝血功能异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现。有些女性由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须终生抗凝治疗，因而可能导致月经过多。尽管这种AUB可归为医源性范畴，但将其归入AUB-C更合适。月经过多患者须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家，包括：（1）初潮起月经过多；（2）具备下述病史中的1条：既往有产后、外科手术后、或牙科操作相关的出血；（3）下述症状中具备两条或以上：每月1～2次瘀伤、每月1～2次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。

治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。氨甲环酸、短效口服避孕药也可能有帮助。药物治疗禁忌或药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑在血液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术和子宫全切除术。

8.AUB-E：调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常；子宫内膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成异常。

对此类非器质性疾病引起的月经过多，建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：（1）LNGIUS，适合于有保留子宫意愿的患者；（2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治疗；（3）短效口服避孕药；（4）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次，从周期第5天开始，连续服用21d。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。对于无保留子宫愿望者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。应用止血药及避孕药时需注意血栓风险。

9.AUB-N：不是围绝经期女性出血的主要类型。罕见的因素，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等。处理略。