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北京康华中西医发展基金会于年发起“达放异彩内异症病例大赛”，邀请广大中青年医生以线上形式分享临床工作中遇到的子宫内膜异位症疑难病例，并邀请国内知名妇科专家对病例的诊疗过程予以专业点评，旨在推动子宫内膜异位症的规范化诊疗，推动专病学科建设和专科人才培养。

经过近2个月的角逐比拼，最终有8位选手脱颖而出，入围全国总决赛。现对优秀选手病例及专家点评进行整理发布，供广大妇产科医生学习交流。

优秀病例三

作者：苏圣梅医生

单位：深圳市妇幼保健院

病例概况

患者女性，30岁，年5月因“未避孕未孕2年、发现盆腔包块10个月”到本院就诊。现病史患者月经规则，量中，有痛经，程度中等，偶尔需口服止痛药，平素无性交痛及血便，孕0产0，配偶精液无异常。体格检查生命体征平稳，体重指数（BMI）19.53，心肺腹检查无异常。妇科检查外阴已婚式，阴道通畅，粘膜光滑，宫颈光滑，无接触性岀血；宫体前位，饱满，质中，无压痛；左侧附件区扪及大小约6cm*5cm包块，右侧附件区扪及大小5cm*4cm包块，均为囊性，表面光滑，活动差。辅助检查经阴道超声子宫增大，回声增粗，考虑子宫腺肌症，内膜线居中，厚约0.6cm；双侧卵巢内囊性占位病变，左侧病变5.8cm*4.5cm，右侧病变4.7cm*3.0cm，形状为椭圆形，内部无回声，呈一致性暗区，可见密集点状回声；子宫直肠凹封闭，子宫后壁下段与肠管表面可见范围约2.5cm*1.2cm的不规则低回声区；考虑深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）可能。肝胆脾泌尿系超声：未见明显异常。肠镜检查：肠粘膜光滑，无内异症病灶侵犯。实验室检查CA：98.6U/ml，CA、CEA、AFP未见异常；血常规、肝肾功能、血糖、血脂、甲状腺功能未见异常；HPV及TCT检查未见异常。性激素六项

E2：63.21ng/ml；P：0.51μg/L；T：0.21μg/L；PRL：15.98ug/L；FSH：6.03U/L；LH：7.35IU/L；AMH：3.61ng/ml；INHB：21.50pg/m。通过这些辅助检查，认为患者的卵巢储备功能尚可。

初步诊断原发性不孕，双侧卵巢子宫内膜异位囊肿。

治疗过程

治疗方案

行宫腹腔镜手术探查，包括腹腔镜双侧卵菓囊肿剔除+盆腔粘连及肠粘连松解+输卵管通液+盆腔内异病灶烧灼+宫腔镜检查术。

术中所见及评分

子宫外观形态无异常，子宫后壁与肠管粘连，子宫直肠窝部分封闭。左输卵管外观无异常；左卵巢内异症囊肿大小4cm*4cm*4cm，左卵巢与子宫左后壁、左阔韧带后叶粘连；右输卵管増粗迂曲，伞端形态无异常；右卵巢内异症囊肿大小7cm*6cm*6cm，右卵巢与右阔韧带后叶及肠管粘连。盆腔散在内异症病灶；双测输卵管通畅。宫腔镜下宫腔未见异常。

r-AFS评分：64分；

内异症病灶分值：40分；

r-AFS分期：IV期；

EFI评分：7分；

LF评分：5分（左侧3分，右侧2分）。

术后诊断双侧卵巢内异症囊肿，盆腔内异症（IV期），盆腔粘连，肠粘连，原发性不孕。术后治疗术后次月转生殖科就诊，进行促排卵3个周期之后，患者成功受孕，并且足月顺产一个活男婴。产后哺乳半年，停止哺乳之后建议使用复方口服避孕药（COC）预防复发，患者拒绝。第二次就诊患者在2年之后（33岁）再次因为发现盆腔包块前来就诊，希望生育二胎。

盆腔超声：右侧卵巢内见大小6.3cm*5.9cm肿块图像。

生化检查：血清CA为.4U/L。

治疗方案：超声引导下行卵巢囊肿穿刺术，术后给予GnRH-a治疗6个疗程，之后转生殖科行体外授精-胚胎移植（IVF-ET）治疗。

病例分析与思考

（一）手术指征选择与术前评估对于内异症初治患者，推荐腹腔镜手术治疗；对于内异症复发患者，手术需谨慎，反复手术可能进一步降低卵巢储备功能，有卵巢早衰的风险，建议超声引导穿刺，GnRH-a治疗6个月后行IVF-ET治疗。对于DIE合并不孕患者，首选IVF-ET治疗，次选手术；对于合并其他不孕因素者或不明原因反复IVF失败者，建议手术探查。手术之前医生需要针对患者的具体情况进行卵巢功能评估，例如用B超计算窦卵泡数、卵巢体积、卵巢血流信号等，还可以检查性激素八项指标。其次，可以选择相应的影像学检查，如盆腔超声、泌尿系超声、盆腔磁共振成像、静脉肾盂造影、肠镜等。如果有输尿管或肠道DIE，且伴随有相应临床症状的患者，手术之前还需要和患者充分沟通，制定手术预案。（二）初次手术获益

进行r-AFS评分及EFI评分，评估生育预后，制定治疗策略；

取得病灶组织，获得病理诊断；

了解盆腔情况，恢复盆腔解剖，改善盆腹腔微环境；

切除病灶，包括腹膜型内异症、卵巢内异症囊肿、DIE等；

了解宫腔情况，特别是子宫内膜和输卵管开口情况；

发现并去除其他不孕因素，如子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连等；

缓解疼痛，减轻患者心理压力。

（三）保护患者的卵巢功能

在手术中，需要保护患者的卵巢功能，应用一些手术技巧。

尽可能清除病灶，剔除囊肿，而不是抽吸囊液或电灼囊壁；

手术中需要仔细辨认解剖，尽可能地保留患者的正常卵巢组织；

切忌大面积电凝、烧灼止血，建议缝扎止血，避免撕裂卵巢固有韧带，“8字”缝合止血，恢复解剖结构。

（四）术后EFI评分评估生育力r-AFS分期系统虽然能够一定程度上反映子宫内膜异位症的严重程度，但是它对患者的妊娠结局预测以及指导治疗的价值是非常有限的。临床上还需要进一步明确生育指数评分（EFI），EFI的得出依赖病史因素和手术因素两方面。手术治疗之后还可以得出最低功能评分（LF评分），即手术干预后的最小功能描述，对输卵管和卵巢的外观及功能进行量化评分。医院应用EFI评分系统得到了很好的预测效果，评分5~7分的患者，术后累计妊娠率为44.4%；评分8~10分的患者累计妊娠率高达71.8%。对于评分低的患者，建议尽早实施辅助生殖技术（ART）。

EFI8分，提示有良好的生育能力；EFI4分，提示生育能力差；

对生育预后好的患者，可以增强信心；对生育预后不好的患者，可以避免浪费时间，及早IVF，提高妊娠率；

预测妊娠结局的前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好，不合并子宫腺肌病。

（五）手术联合药物治疗

众多前瞻性随机对照试验结果提示，单纯使用COC、孕激素、GnRH-a等抑制卵巢功能的药物，不能改善患者的生殖预后，但是可以作为手术或ART的辅助治疗。采用手术联合药物治疗，目前学界的一些观点如下。

重度内异症患者术前使用GnRH-a可以减轻炎症反应，改善手术效果；

术前及术后使用COC并不能提高术后自然妊娠率，故不推荐；

术后采用非IVF助孕者是否应用GnRH-a，存在争议；

术后采用IVF助孕者，应给予GnRH-a治疗。

（六）内异症相关不孕患者的治疗策略

年轻、轻度内异症、EFI评分4分的患者，手术之后可以自然期待6个月。如果6个月自然妊娠失败，患者可以转行口服促排卵或人工受精治疗，以提高妊娠率。对于EFI评分4分的患者，建议积极促进妊娠，不建议长期期待。

对内异症合并不孕的患者，建议按照相关的诊疗路径进行全面检查，排除不孕的其他因素。初治患者首选腹腔镜手术，手术中需要尽可能地去除病灶，同时注意保护患者的卵巢功能。手术之后进行EFI评分，评估患者的生育力，指导术后处理。对于复发性内异症或卵巢储备功能下降的患者，首选IVF-ET治疗。

（七）内异症复发患者的个体化治疗

（1）卵巢内异症囊肿复发

反复手术有可能会损害卵巢功能，可能导致卵巢功能衰竭，故对有生育要求或不孕的患者，首选超声引导下穿刺囊肿，然后给予GnRH-a，之后再行IVF-ET治疗。

（2）痛经复发

对这类患者，首选药物治疗，在药物治疗无效的情况下选择手术。但是对于年龄大、症状重、没有生育要求的患者，可以选择根治性手术，行全子宫切除或全子宫+双附件切除。

（八）小结

内异症是一种慢性病，需要长期管理，不同年龄阶段有不同的需求和问题，强调个体化治疗。在患者的各个年龄阶段给予最需要的帮助，缓解疼痛、改善生育、综合治疗，以期达到消除病灶、减轻和消除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发的目的。

专家点评

广东省妇幼保健院曾俐琴教授点评苏圣梅医生的这个病例选择得非常好，特别是课件制作，每一位参赛的年轻医生，包括我们大家，都应该借鉴学习。她的诊疗思路非常清晰，每一步的治疗都做了解释，而且解释也是比较清楚的，这一点做得非常好。另外，病例分享中的多个知识点都是依据指南或共识，有理有据，总结分析得非常到位。她还复习了有关子宫内膜异位症的国内外文献，分享了自己的一些临床经验。我觉得，这个病例分享给人的感觉就是非常精准，对病例的术前评估、术后治疗比较精准，尤其是对生育功能的评估是非常精准的。但在这里还要提两点意见。

第一点，注意控制时间。把每一次比赛都当做最后的决赛，严格地控制时间，这也有利于在以后的比赛中能走得更远。

第二点，虽然病例分享前面的主线很清晰，但是后面罗列的一些知识要点没有很好地结合病例。要以这个病例为主线，把这些知识穿插进去，这样大家才更有兴趣继续听。注意抓住听众的注意力，这是任何演讲或比赛都需要注意的一点。

总体来说，这个病例分享非常不错。如果后面的内容能像前面一样再精炼些，让我们觉得就像在讲故事，越听越想知道后面要讲什么，效果可能会更好些。

10月30日13:30

达放异彩内异症病例分享全国总决赛

即将启幕

究竟谁将问鼎冠军，摘得桂冠？

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