摘要

目的总结误诊为宫内孕的宫颈妊娠病例临床与超声影像学特征，以提高临床医师对宫颈妊娠早期诊断的能力。

方法回顾性分析年1月至年12月期间首都医科医院生殖调节/计划生育科收治的11例误诊为宫内孕的宫颈妊娠患者生育史、专科查体、误诊前后的超声影像学特征及治疗结局。

结果11例病例中已育者7例，其中有剖宫产史6例；9例有流产刮宫术史；误诊为宫内早孕6例，误诊为稽留流产3例，误诊为难免流产2例，其中误诊时行药物流产或刮宫术8例，4例出现大出血。9例行子宫动脉栓塞术；6例行宫腔镜明确诊断及手术；平均住院6d，术后血β-人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，hCG）恢复正常中位时间为20d。

结论　宫颈妊娠临床症状不典型，超声检查是主要的诊断依据，早期妊娠超声影像学提示是误诊主要原因，动态观察超声特征可帮助早期识别宫颈妊娠。

误诊；宫颈妊娠；超声检查

DOI：10./cma.j.cn--

宫颈妊娠指受精卵种植在宫颈管内，组织学内口水平以下，并在该处生长发育；宫颈妊娠不及时诊断，延误到妊娠8~14周［1］，可以发生大量阴道出血；或是当误诊为一般先兆流产或难免流产而行刮宫术时，引起致命性大出血［2］。由于超声、宫腔镜及动脉栓塞止血技术的进步，使宫颈妊娠的误诊和大出血的发生率明显降低［2-3］。本文将近10年本院收治的例宫颈妊娠中误诊为宫内孕的11例宫颈妊娠病例报道如下并分析其临床及超声影像特点，为临床诊断及鉴别诊断提供参考。

1.一般资料：收集自年1月至年12月期间首都医科医院收治的误诊为宫内孕的宫颈妊娠病例的临床资料，所有病例均经临床和术后病理检查证实为宫颈妊娠。本研究符合《赫尔辛基宣言》基本原则。11例病例（年3例，年4例，年4例），年龄范围为岁，中位数年龄为30岁；已育者7例（有剖宫产史者6例），未育者4例，9例有人工流产史，1例无妊娠史。

2.临床表现：停经时间为d，阴道少量出血d，3例出现流产术中阴道出血多，1例流产后延迟大出血。查体宫颈：宫颈外观示2例宫颈紫蓝色着色，3例宫颈膨大增粗。其他均无明显特异性表现，详见表1。

3.误诊前后主要辅助检查：除病例10查体宫口有组织物堵塞考虑难免流产行宫口处妊娠物钳夹术，术后超声提示未见异常，门诊随诊外；其他病例均提到超声诊断宫内孕，其中宫腔下段见妊娠囊3例，宫内妊娠1例，有4例病历中描述外院超声提示宫内早孕（未见明确报告），宫内暗区3例。术前血β-人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，hCG）在IU/L；术前超声中，子宫内膜厚0.41.5cm，其中10例膨大增粗的宫颈管内可见非均质回声；1例宫颈管内见暗区。

4.围手术期特点和术后随访：11例均在B超引导下手术，宫腔镜明确诊断及手术6例，其中4例行宫腔镜宫颈妊娠组织切除术；5例行清宫或钳刮术，1例同时行腹腔镜输卵管绝育术。其中出现误诊时阴道大出血者4例，量多者达mL；9例行子宫动脉栓塞术（uterinearteryembolization，UAE），栓塞时甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）（澳大利亚辉瑞柏斯药业有限公司）50mg灌注，其中因大出血急行UAE止血3例，为预防出血术前行UAE6例；术前备UAE2例，其中1例行宫颈球囊压迫止血。9例UAE报告中8例诊断宫颈妊娠，1例诊断剖宫产瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）。11例术中所见及术后病理均确诊宫颈妊娠，术中所见宫颈膨大呈桶状，宫颈四壁变薄变软，宫颈管内见陈旧机化胎囊和/或糟脆蜕膜组织，周边包裹暗红色凝血块，直径3~6cm，组织与宫颈粘连，术中出血mL。术后随访中，发生宫腔粘连2例（病例1和病例6），均行UAE，既往流产清宫术史。病例1后续行宫腔镜下宫腔粘连分离+上环术；病例6在宫颈妊娠术后近期发生宫腔残留和宫腔粘连行宫腔镜下残留胚物切除及宫腔粘连分离术，后续因胎盘位置异常，孕31周产前出血行剖宫产时发生产后大出血。除病例6，后续妊娠者3例，病例2意外妊娠人工流产1次，病例4剖宫产再孕，手术顺利；病例7也出现胎盘位置异常，孕36周产前出血行剖宫产时发生产后大出血，详见表1。

11例宫颈妊娠患者误诊分别为宫内早孕6例（1例考虑宫内早孕不除外，CSP），稽留流产3例，难免流产2例。误诊时行药物流产或人工流产或刮宫术8例（5例药物流产或人工流产失败，3例术中大出血，1例术后延迟出血），1例误诊难免流产行中成药辅助治疗，1例误诊难免流产行宫颈妊娠物钳夹后门诊复查，1例自然流产。住院时间d，平均住院6d，术后血β-hCG恢复正常时间d，中位时间20d。

1.宫颈妊娠的诊断要点：子宫颈异位妊娠很少见，在所有异位妊娠中占比不到1%［4］。近年来，由于辅助生殖技术而妊娠的发生率略有上升，在1/到1/之间不等［5］；宫颈妊娠病因不明确，危险因素包括宫腔操作史、具有宫内避孕装置、体外授精、己烯雌酚的暴露、剖宫产史和宫腔的解剖异常等［2，6-8］，主要表现为妊娠早期的无痛性不规则阴道流血，出血时间早，持续时间长，但有时可因宫颈迅速扩张伴轻微的下腹坠痛。盆腔检查特点为子宫颈正常大或稍大，较早可出现宫颈变软变蓝紫色，宫口扩张，子宫体保持正常大小和硬度。宫颈妊娠诊断主要依靠彩色多普勒超声结合hCG［4］，hCG隔日上升幅度小于50%，经阴道超声诊断宫颈妊娠依据［2，4-5，9-10］：①空的“沙漏形”子宫；②桶形的子宫颈；③子宫动脉水平以下有囊；④不存在“滑动征”（当使用阴道探头对子宫颈施加压力时，妊娠囊就会滑动）；⑤孕囊周围有血流。本文11例误诊，10例根据尿妊娠反应阳性结合超声诊断宫内孕，1例根据查体诊断难免流产后超声提示无残留门诊随访。其误诊主要是问诊病史不详细、查体不严及过度依赖B超检查结果；忽略鉴别诊断，以致于其中4例出现大出血。当考虑宫内妊娠难免流产或不全流产时，须与宫颈妊娠鉴别。

2.误诊后如何正确诊断并及时处理：宫颈妊娠临床表现缺乏特异性，临床易误诊为先兆流产、不全流产、难免流产而行人工流产或清宫术，容易出现难以控制的大出血［5，11-13］。其误诊率不低，10年前，汤萍萍等［14］回顾性分析年1月至年11医院27例宫颈妊娠病例，超声诊断宫颈妊娠仅有21例（77.8％）；6例漏诊患者最终通过手术及病理证实，其中4例已在外院接受过刮宫，2例就诊时发生阴道大出血。本文回顾分析近10年本院收治宫颈妊娠误诊患者共11例，其中，6例宫内早孕，3例稽留流产，2例难免流产。误诊后我们的诊断和处理主要分两类，分别是急性大出血者和局部形成巨大的机化包块者。第一类急性大出血时，多数病例已使用两种以上子宫收缩剂，我们监测生命体征备血开放静脉补液的同时，再次盆腔检查后多发现阴道出血多而凶猛，因绒毛不仅侵入宫颈内膜且侵入肌层而引起出血，宫颈仅含少量肌纤维组织，收缩力差，血窦开放时多不能自动止血，对子宫收缩剂无效，急行UAE。急性UAE止血后，同第二类局部形成巨大机化包块时，首先，追问阴道出血变化和首诊时辅助检查；自本次妊娠末次月经开始，第一次出血时间及特点，宫颈妊娠早期因胚胎附着部位容易绒毛分离出血，血直接外流不刺激宫缩，故无痛性出血，且血量逐渐增多。其次，注重宫颈与宫体质地和大小的对比；结合子宫颈形状改变，子宫颈多呈圆锥体或球形肿物，充血变软，偶有面团感，与子宫体相比呈葫芦形；宫口有时可见妊娠组织，与其紧密粘连。第三，动态观察hCG和孕酮变化及多次复查彩色超声（经腹结合经阴道）观察包块变化及着床位置，必要时宫腔镜下确诊着床位置。因误诊时停经时间长，阴道淋漓出血时间较长，多已使用过流产药物或刮宫操作，宫颈妊娠组织机化糟脆与宫颈粘连严重，宫颈变形严重，局部妊娠包块巨大使宫颈明显大于宫体，处理很棘手。术中大出血，缩宫剂无效，难以止血；妊娠组织侵入宫颈壁或绒毛植入术后残留或形成新的包块；术后宫颈粘连宫颈机能不全等问题。最终治疗多根据孕周、是否仍有出血、血hCG值和超声提示宫颈妊娠包块大小以及主管医师的经验等决定，多采用多种方式联合治疗和个性化治疗，以期患者最大程度获益［13］。Vasilios等［15］认为宫腔镜可以作为宫颈妊娠首选且唯一的治疗方法，尤其早期妊娠或MTX治疗失败且UAE后。Sijanovic等［16］建议无论MTX治疗是否成功均应积极行宫腔镜下宫颈妊娠组织切除术，以减少住院时间，避免延误下一次妊娠。年，英国皇家妇产科医师学院（TheRoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists，RCOG）联合早期妊娠协会（theEarlyPregnancyAssociation，AEPU）共同发布《异位妊娠诊断和管理》指南中提到宫颈妊娠手术治疗的失败率较高，应用于那些大出血威胁生命的患者（D级证据）［4］，而本组11例患者均在有或备子宫动脉栓塞前提下积极手术治疗，均保留生育功能未切除子宫；本文回顾分析的病例数少，尚不能说明手术治疗成功率高，需要进一步研究证明。

3.从病例分析中获得的早期识别宫颈妊娠的经验和教训：宫颈妊娠的早期诊断对于早期治疗，避免发生危及生命的大出血尤为重要［17］。经阴道超声扫描设备的改进和血清hCG快速测定使早期诊断宫颈妊娠成为可能［9，18］。本文11例误诊病例均为年前发生病例，表明随着辅助检查技术进步，宫颈妊娠的诊断精确且提前了。超声检查提示宫腔内囊性结构提示宫内妊娠，但也有可能为“假孕囊”（宫腔积液或积血），约20%的异位妊娠患者超声检查可见“假孕囊”［4，10］。本文除了有病历明确记录而未见超声报告5例和未行超声1例，其他5例均有明确超声提示宫内暗区或妊娠囊或不均回声，从而误诊宫内孕。如果没有典型“双环征”或卵黄囊及胎芽，临床上很难区分真假孕囊，尤其妊娠早期或者出现胎囊发育欠佳并发胎囊下方出血时。由于特殊部位异位妊娠患者的症状体征以及超声图像均不典型，在临床上很容易出现漏诊和误诊状况，对患者后续诊治工作会带来极大的影响［19］。当然也不除外局部绒毛植入宫颈继续生长造成继发宫颈妊娠可能；如病例2停经6周左右超声提示宫内妊娠囊，内见卵黄囊；病例6超声提示暗区周边有光晕；病例7多次超声提示宫内妊娠囊；经误诊行药物流产或刮宫术后3周左右，超声提示宫颈管内出现约5cm不均回声，不除外继发宫颈妊娠。

本文除例6血清孕酮与宫内孕水平相当外，其他病例孕酮值均低于15μg/L；虽然RCOG/AEPU共同发布《异位妊娠诊断和管理指南》中提到血清孕酮水平对预测异位妊娠没有作用（B级证据）［4］；但动态监测孕酮水平对于预测流产是很有帮助的，如果孕酮值不下降，那么很可能不是流产［20］；结合hCG变化用于鉴别不全流产或难免流产会更有意义。当然如前面所说，宫颈妊娠诊断主要依靠彩色多普勒超声结合hCG，若超声难以鉴别时，宫腔镜可更准确定位胎囊着床位置［21］；其中病例3有剖宫产史，超声提示宫腔下段至宫颈管内可见囊实性不均回声团6.4cm×5.9cm×3.3cm呈蜂窝样，内见大小不等囊腔，较大直径1.7cm，子宫动脉栓塞时提示CSP，宫腔镜下见剖宫产切口下缘子宫颈左前壁向膀胱外突出一直径5cm包块，术后诊断宫颈妊娠。通常情况下，宫颈妊娠无滑动征且胎囊周边可见到局部的血流丰富，与宫内妊娠流产正确鉴别有重要意义，必要时可辅助磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）检查［2，22］。在临床应用过程中，一定要根据患者的实际情况以及具体病情制定出有针对性的个性化的分析方法，避免出现漏诊或误诊的情况［17，19］。不同特殊部位异位妊娠的超声声像图特点不同；首先要重视患者病史，其次还应扩大超声扫查范围，选择经阴道结合经腹超声诊断方案，有助于明确妊娠部位［4］，从而使漏诊率和误诊率下降。随着超声技术和设备的发展以及3D技术的引入，对异位妊娠诊断的准确性将会大幅度提高［23］。

综上，宫颈妊娠临床表现缺乏特异性，着重与难免流产、不全流产、CSP、子宫峡部妊娠等鉴别，仔细分析患者的临床特点，经腹联合经阴道超声，必要时结合MRI，或可早期做出诊断，从而避免误诊的发生。

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