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田秀秀汪文雁郑剑兰张小琼胡群王方孙瑞清陈琼

厦门大学附属解放军第医院妇产科（汪文雁、郑剑兰、张小琼、胡群、王方、孙瑞清、陈琼）；广东省妇幼保健院（田秀秀）

例1

患者27岁，孕5产1，年12月28日04:00因“实施辅助生殖技术后停经30+1周，下腹痛1d”就诊于厦门大学附属解放军第医院产科，无应激试验（non-stresstest，NST）反应型、无宫缩，耻骨联合上方压痛，考虑耻骨联合分离可能，给予骨盆兜。10:30下腹痛加重，无阴道流血、流液，胎心监护示不规律宫缩，腹部可触及宫缩，右下腹轻压痛，无反跳痛，胎心正常，11:56收入产科病房。入院后急查血红蛋白93g/L，红细胞压积28.7%，白细胞计数27.85×/L，中性粒细胞百分比90.2%，C-反应蛋白4.03mg/L。彩色多普勒超声未发常异常。给予促胎肺成熟、利托君保胎、头孢替安抗感染等治疗，并积极寻找感染源。入院诊断：（1）孕5产1，妊娠30+1周左骶前、先兆早产；（2）体外受精-胚胎移植术后；（3）不良孕产史。患者既往史：年人工流产1次；年11月因右侧输卵管间质部妊娠予米非司酮及中药保守治疗，效果欠佳，行腹腔镜下右侧输卵管切除及盆腔粘连松解术，年足月阴道分娩；年5月因左侧输卵管间质部妊娠行腹腔镜下左侧输卵管切除术；年3月因“月经过少”行宫腔镜检查未见异常；年6月17日在我院体外受精-胚胎移植术，单囊胚移植，单胎妊娠，孕期规律产检无异常。

21:00患者下腹痛明显缓解，但出现上腹痛，伴发热、恶心，查血压正常，体温37.5℃，心率次/min，腹部压痛、反跳痛明显，胎心监护无宫缩；复查血红蛋白91.0g/L、红细胞压积28.1%、中性粒细胞90.9%、白细胞计数31.15×/L、C-反应蛋白14.03mg/L、降钙素原0.08ng/ml，急诊床旁彩色多普勒超声示肝周及脾周各见不规则无回声区。普外科会诊后考虑妊娠期阑尾炎给予转科治疗，产科随诊。

12月29日06:58复查血红蛋白80.0g/L、红细胞压积24.9%、中性粒细胞86.9%、白细胞计数26.71×/L、C-反应蛋白20.83mg/L、降钙素原0.07ng/m。08:00患者腹痛无明显好转，全腹压痛、反跳痛，产科主任会诊后考虑该患者经保胎及积极抗炎治疗无效，炎症指标仍高，血红蛋白有下降，应进一步明确诊断，必要时行剖腹探查术。普外科予患者盆腹部磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）检查，结果提示腹腔少量积液，同意行急诊剖腹探查术。

全身麻醉下剖腹探查，术中见腹腔内暗红色不凝血，量约ml，子宫大小与孕周相符，宫底部中央一约3cm×2cm×2cm破口，部分胎盘组织呈菜花状突出子宫外，伴活动性渗血，可见怒张的血管，沿破裂口向下取子宫体部纵形切口长约11cm（图1）。破膜后见羊水清，量约ml，12:19娩一男婴，新生儿Apgar评分1min评0分，经抢救27min后评5分（心率、肤色各2分、喉反射1分），新生儿体重g，转新生儿重症监护病房（neonatalintensivecareunit，NICU）治疗。胎盘粘连紧密，徒手完整剥离胎盘，送病理检查，病理回报胎盘母体面分叶结构清晰，可见出血及少量平滑肌组织。修剪子宫破口、切除胎盘植入边缘后行修补术。患者术中生命征平稳，出血约ml，复查血红蛋白57g/L，给予输注滤白除白细胞红细胞悬液4U、血浆ml。术后诊断：（1）孕5产2，妊娠30+2周，左骶前位，剖宫产；（2）胎盘植入；（3）子宫破裂；（4）失血性贫血；（5）新生儿重度窒息；（6）早产；（7）体外受精-胚胎移植术后；（8）臀位（足先露）；（9）单胎活产；（10）早产儿；（11）不良孕产史（腹腔镜术后）。患者术后第7天出院，产后42d复诊子宫复旧正常，早产儿在NICU复查头颅CT及超声正常，住院治疗36d出院，体重g，早产儿60d体重g时接种卡介苗。产后1年随访，产妇月经规律无异常，早产儿生长发育与同龄儿相同，智力未发现异常。

例2

患者34岁，孕2产1，年04月13日（孕35+1周）02:30“持续下腹痛，无阴道流血、流液”，03:30就诊于厦门大学附属解放军第医院妇产科。即刻监测胎心60～72次/min，体温36.2℃，心率60次/min，呼吸20次/min，血压88/55mmHg，痛苦面容，表情淡漠，贫血貌，腹部膨隆，腹肌紧张，全腹部压痛、反跳痛。患者既往史：年足月妊娠阴道分娩，年1月外院腹腔镜检查见子宫右前壁一直径约4cm肌瘤，凸向宫腔，子宫后壁与部分肠管粘连，行肠粘连松解术、子宫肌瘤剔除术及宫腔镜检查术。本次妊娠末次月经年8月10日，预产期年5月17日，孕期规律产检无异常发现。遂收入院，入院诊断：（1）孕2产1，孕35+1周，左枕前，先兆早产；（2）胎儿窘迫，子宫破裂？（3）瘢痕子宫（腹腔镜术后）。立即绿色通道进手术室，床旁彩色多普勒超声检查未发现子宫破裂，急查血红蛋白81g/L，红细胞压积25.4%，白细胞计数14.37×/L，中性粒细胞百分比71.6%，C-反应蛋白2.97mg/L，在局部麻醉后追加全身麻醉下急诊行剖腹探查术。

术中见腹膜张力大，腹腔内暗红色血液涌出，约2ml，行子宫下段剖宫产术，羊水清，量约ml，04:00娩一女婴，Apgar评分1min评4分（心率、呼吸、肤色、反射各1分），5min评9分（肌张力扣1分），10min评10分。新生儿体重g，转NICU治疗。探查子宫前壁近右侧宫底处一约5cm×4cm×3cm破口（图2），部分胎盘组织突出子宫外，活动性渗血，修整破口，行修补术。术中出血约ml，复查血红蛋白57g/L，给予输注滤白细胞红细胞悬液4U、血浆ml。术后诊断：（1）孕2产2，妊娠35+1周，剖宫产；（2）子宫破裂；（3）胎儿窘迫；（4）瘢痕子宫（腹腔镜术后）；（5）失血性贫血；（6）早产；（7）低出生体重儿；（8）新生儿窒息（轻度）；（9）球拍状胎盘。患者术后第5天出院，产后42d复诊子宫复旧可，产后1年随访产妇月经规律无异常，早产儿生长发育好。

讨论

一、子宫破裂的发生率及母婴危害

子宫破裂是产科危急重症之一，导致孕产妇出血、输血、感染、子宫切除，胎儿宫内死亡、新生儿缺血性脑病、甚至母婴死亡等严重并发症。世界卫生组织系统评价全球的子宫破裂发生率，以社区为单位是0.%～0.%，以医院为单位为0.%～2.9%，近40年来有上升趋势，以10年为一个阶段，40年中每0个孕产妇子宫破裂的发生率分别为0.%、0.%、0.%和0.%，这与缩宫素不规范应用及瘢痕子宫的增加有关，但随着医学的发展，由此产生的严重产后出血、子宫切除、孕产妇及围产儿死亡率显著降低。剖宫产术后妊娠子宫破裂的发生率为0.%，显著高于无剖宫产史妊娠的0.%，至少一次剖宫产史的妊娠子宫破裂总发生率0.5％，其中人类发展指数高的国家为0.2％，人类发展指数低的国家为1.0％，子宫破裂导致的孕产妇死亡率为4.45%，围产期死亡率33.34%。剖宫产术后妊娠子宫破裂77.78%发生于妊娠晚期，66.67%发生于距上次剖宫产3年以上。子宫肌瘤剔除术后妊娠的子宫破裂发生率为0.13%～1.70%，约1.52％（0.65%～3.51％）发生在妊娠期，其中71％在妊娠36周内（24～40周）。腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂的发生率1.20%，高于开腹子宫肌瘤剔除术后妊娠的0.54%。腹腔镜输卵管切除术也发生子宫破裂，其中33%发生在妊娠期，导致67%的胎儿死亡，且有足月妊娠子宫角破裂的文献报道。在发展中国家，子宫破裂是母婴死亡的主要原因，发生率2.33%（/），孕产妇死亡率6.6%（16/），仅有1.7%（4/）新生儿存活。我国年至年间子宫破裂的发生率0.%（28/），且随着“二孩政策”的落实，瘢痕子宫妊娠、多孕产次、腹腔镜手术史、宫腔内过多操作及损伤、阴道难产处理不当等，子宫破裂的发生率将可能增加，尤其是妊娠期自发性子宫破裂。

二、腹腔镜术后

妊娠子宫破裂的病因及预防

经济欠发达的国家和地区，由于缺乏产前保健、产科干预不规范和难以获得紧急抢救等原因，子宫破裂常见于梗阻性难产、子宫收缩药物使用不当、多次孕产史、宫腔感染史、阴道助产手术损伤、子宫畸形或子宫壁发育不良等子宫自身的病变，而在发达国家，因剖宫产、腹腔镜手术、子宫肌瘤剔除术等手术形成瘢痕子宫，以及不孕症多次的宫腹腔操作治疗等，成为子宫破裂的常见原因。病例1既往有人工流产、阴道分娩和体外受精-胚胎移植术等多次宫腔操作史，尤其是两次腹腔镜输卵管间质部妊娠手术，都是胎盘粘连植入、子宫破裂的高危因素。病例2既往阴道分娩、肠粘连、腹腔镜子宫右前壁凸向宫腔直径约4cm的肌瘤剔除术，且术后7+个月即妊娠，存在子宫破裂的高危因素，术中见子宫破口位置在右前壁靠近宫底部，与既往子宫肌瘤剔除部位相近。

腹腔镜输卵管切除术是目前治疗输卵管妊娠的最佳方法，但腹腔镜手术基本采用高频电凝固止血，无论是单极或双极，产生的热效应均会损伤切口及周边，导致组织细胞坏死凋亡，再加上缝合技术的限制等，故常较开腹手术易导致术后子宫瘢痕形成，在整个妊娠期间存在子宫破裂的危险。

腹腔镜子宫肌瘤剔除术与开腹手术相比，用子宫瘢痕形态学参数（评分0～8）发现腹腔镜肌瘤剔除术后子宫瘢痕挛缩变形、边缘不清，比正常子宫肌层缩短、变薄、弹性差；活体组织检查提示，瘢痕处结缔组织生长因子中，转化生长因子(TGF-β3)显著减少，碱性成纤维细胞生长因子增加，血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子和肿瘤坏死因子-α表达轻度增加，子宫裂开处的胶原含量较高，而平滑肌纤维减少；若胎盘附着部位邻近瘢痕，将无法充分附着，绒毛间血流严重减少易胎盘早剥或植入；若存在较深的子宫肌层缺损，将影响正常的子宫收缩，从而导致月经紊乱和妊娠后子宫破裂，以及产程中无法诱发规律有效宫缩、进展停滞、剖宫产率高等。上述瘢痕的区别可能是因为腹腔镜子宫肌瘤剔除术中过度电凝止血阻断深部血管，引起子宫肌层纤维组织增生、弹性减弱，甚至迟发性坏死；子宫切口选择不当损伤子宫弓状动脉及螺旋动脉；全层缝合容易引起血肿及结缔组织增生；子宫宫底或后壁正中的血供不佳易切口愈合不良；且腹腔镜手术特有的二氧化碳气腹也影响子宫肌层伤口的愈合。但也有报道腹腔镜下行子宫肌瘤剜除术后患者妊娠率46%，均无子宫破裂发生的。

再次妊娠间隔时间＜18个月是子宫破裂的危险因素，此时子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织，其间有众多的纤维母细胞、淋巴细胞，故瘢痕的肌肉化程度差。妊娠间隔时间(≤2年)、孕周(足月)是瘢痕子宫非阴道分娩发生子宫破裂的危险因素(OR值分别为7.11和6.46)。但也有建议输卵管病变、浆膜下及肌壁间肌瘤未进入宫腔者，避孕时间至少6个月，肌壁间多发性子宫肌瘤及进入宫腔者，避孕时间至少12个月。

因此，严格掌握子宫肌瘤、输卵管病变、子宫畸形等腹腔镜手术的指征，选择合适的病例,对有生育要求及多发性子宫肌瘤的患者应推荐开腹手术，并由训练有素和经验丰富的医生操作，将使子宫破裂的风险降为最低。术中应合理选择切口，如靠近侧壁肌瘤选择横向切口，靠近中央的浆膜下肌瘤选择纵切口等，尽量减少能量器械使用次数，止血彻底，根据切口深度分层缝合关闭瘤腔，已穿透子宫内膜者力求单独缝合子宫内膜，术后交代严格避孕的时间。孕产期给予高危管理、加强宣教，详细了解既往手术情况、妊娠间隔时间、骨盆条件、胎儿大小及孕产妇意愿等，告知患者孕期有腹痛、阴道流血、胎动减少等征象应及时就诊，MRI检查或三维彩超评估子宫瘢痕厚度，产前综合评估确定分娩方式，告知风险及应对措施，严格掌握引产指征，合理选择引产方法及宫缩药，尽量少做阴道检查或予转胎方位，严密观察，若出现产程异常立即停止试产，产后继续观察生命体征、阴道流血量、子宫位置、宫旁有无血肿等，及时发现先兆子宫破裂并紧急救治，从而预防和减少子宫破裂的发生。

三、子宫破裂的诊断及处理

除既往病史及重视高危因素外，子宫破裂的临床症状与体征很大程度上取决于子宫破裂口的大小、部位、类型、发生时间长短、有无累及周围血管以及与胎盘的关系等。典型的子宫破裂应有阴道流血、血尿、胎心音消失。瘢痕子宫阴道分娩子宫破裂最常见症状为胎心率异常和腹痛，还有异常出血、血尿、血压低或低血容量休克，以及瘢痕部位或破裂处明显压痛，或腹肌紧张、全腹压痛及反跳痛等。子宫破裂病例中82%出现胎心率异常；胎动导致严重腹痛加剧是子宫破裂发病的早期征兆。妊娠期自发性子宫破裂极易漏诊或误诊，尤其是由于破裂口小，周围血管不丰富，活动性出血量较少，症状和体征不明显的不典型子宫破裂。陈莹莹等报道的1例孕34+周不典型自发性子宫破裂误诊为“消化道疾病”，治疗无效后剖腹探查宫底部一破裂口才确诊；于启霞报道的4例中2例误诊为先兆早产，另2例分别误诊为阑尾炎和胎盘早剥。本资料中病例1先兆子宫破裂时症状不典型，耻骨联合上方压痛，考虑耻骨联合分离，随着病情进展诱发宫缩，胎心无明显异常，考虑先兆早产；因动态监测血红蛋白下降不明显，炎症指标进行性升高，症状及体征与阑尾炎相似而再次误诊；因子宫破口较小、周围血管不丰富，前期活动性出血不明显，胎膜未破，多次彩超及MRI均未发现子宫破裂，但忽视了病史中子宫破裂的诸多高危因素，出现腹痛及少量腹腔积液时应首先考虑子宫破裂的可能，应进行后穹隆穿刺或进一步分析超声及MRI检查结果以尽早确诊，避免延误手术时机。

子宫破裂处理的关键是尽快确诊及时娩出胎儿，一旦考虑子宫破裂，必须在最短的时间内迅速启动产科快速反应团队，开放绿色通道，争分夺秒地给氧、建立静脉通道、停用子宫收缩药物或抑制子宫收缩，在抗休克同时剖腹探查。是否保留子宫取决于子宫破裂的类型、破裂口位置、破裂长度、破裂时间、出血情况、产妇身体耐受情况及产妇再生育的意愿等。对于子宫破裂时间短、破裂口小、伤口较整齐、未延至阔韧带及宫颈、未伤及子宫动脉、无感染征象、出血已控制、无凝血功能障碍的应尽量保留子宫，清除宫腔内残留组织，切除瘢痕后行子宫破裂修补术，无生育要求者建议修补后行绝育术；对于破裂口较大、伤口不规则，多处撕裂、破口延伸至宫旁及阔韧带组织、伤及子宫动脉、已有宫腔或盆腔感染、伴难治性子宫出血等病情危重者，应果断切除子宫，若裂口未累及宫颈或阴道穹窿，可行次全子宫切除术。本组资料的2个病例均为年龄＜35岁的经产妇，子宫破裂口整齐，破口不大，出血可控，患者及家属要求保留子宫，故术中均给予子宫破裂修补术，成功保留了子宫。

随着医学的发展，腹腔镜手术已成为继剖宫产术后形成子宫瘢痕的主要原因之一，导致妊娠期子宫破裂的发生率增多，且容易误诊，必须引起临床医生的高度重视。应在腹腔镜术中减少使用电凝和必要时分层关闭瘤腔等以达到满意的子宫修复，从而预防和减少妊娠子宫破裂的发生；瘢痕子宫者孕期定期进行MRI检查或超声监测；妊娠或分娩期出现不能解释的腹痛、胎心异常、盆腹腔积液、生命体征改变时，应迅速明确诊断，及时抢救以确保母婴安全。

来源：中华产科急救电子杂志，，8(2):-.

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责任编辑：wang.

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