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张琼主任医师

医院产科与生殖医学中心主任

医院产前诊断中心负责人

子宫内膜异位症（简称内异症）是妇科常见的慢性疾病之一，也是不孕的常见原因。内异症是一种雌激素依赖性的慢性疾病，指具有正常功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的其他部位，其发病率占育龄女性慢性疾病的10%。主要引起痛经、慢性盆腔痛、深部性交痛、不孕等症状。

内异症与不孕

不孕症与内异症之间是互相影响的，内异症可能通过影响妊娠的各个环节而引起不孕或自然流产，反之不孕症也是内异症的危险因素之一。不孕症患者中内异症的发病率高于正常人群(25%~50%vs10%~15%)，内异症患者不孕症发生率较正常人群高(30%~50%vs7%~18%)，自然妊娠率低(2%~10%vs15%~25%)。

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内异症与生育力的关系

卵巢储备功能是指能发育成为卵母细胞的卵泡储备，在反映女性生育能力中起重要作用。相关研究认为，内异症对女性生育力，特别是卵巢储备功能的影响主要在两个方面：一、疾病本身对卵巢功能的影响。内异症的病理特征包括炎症和纤维化，在卵巢子宫内膜异位囊肿形成的过程中，炎症反应可引起周围正常卵巢皮质组织纤维化，卵巢组织纤维化和氧化应激反应可使卵泡衰竭，提前发育及早期闭锁并导致原始卵泡的质量下降。内异症患者腹腔液成分的改变亦会直接影响卵巢的储备功能。二、手术治疗对卵巢功能的影响。腹腔镜手术是内异症治疗的主要手段，但是相关研究认为，因为卵巢储备功能与卵巢皮质内的卵泡、血管以及神经密切相关，手术治疗如果术中处理不当则会对卵巢储备功能造成一定损害，甚至是不可逆的影响。同时，内异症术后复发率高也是一个重要问题，相关研究表明，内异症术后，无论疼痛的复发还是卵巢子宫内膜异位囊肿的复发，2年的复发率在20%左右，5年的复发率更高达40%~50%。三、其他方面的影响。研究认为子宫内膜异位症在盆腔造成的内异病灶可引起的盆腔粘连，从而导致子宫输卵管卵巢等组织器官相对解剖构造发生变化，而造成受孕困难。既往研究也证实，内异症患者内膜的基因表达谱与健康者不尽相同。同时，内异症也会对生殖细胞及胚胎造成一定影响。

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内异症患者不孕的治疗策略

一是早期诊断、治疗。年《欧洲人类生殖与胚胎学会指南：子宫内膜异位症诊治》指出，各国子宫内膜异位症的诊断均有延迟，从出现症状开始，患者一般会延迟1年才去就诊，通常从症状首次出现延迟4-10年才会做出诊断。然而，内异症对于患者卵巢功能的影响是进行性的，早期诊断和治疗有利于改善患者的不孕问题，建议有痛经、慢性盆腔痛、性交痛等病史的患者应及时到生殖中心就诊，做到早期诊断、治疗。二是进行生育力评估。对有生育需求的内异症患者，包括未婚患者，建议进行卵巢储备功能评估。对于内异症患者，应积极进行抗缪勒管激素(AMH)、窦卵泡计数(AFC)、基础性激素水平、子宫输卵管造影以及男方精液常规分析等相关检查，对其生育力进行评估，个体化制定诊疗策略。三是严格把握手术指征。因手术会对内异症患者的生育力造成一定影响，因此在术前应对患者进行卵巢储备功能评估，卵巢储备功能下降患者的手术需慎重，需充分权衡利弊，以防手术对卵巢储备功能造成进一步的医源性损伤。对于合并不孕及附件包块直径＜4cm的内异症患者可首选药物治疗；合并盆腔包块（直径≥4cm）或不孕或药物治疗无效的内异症患者，可选择手术治疗。但应注意对于有手术指征的子宫内膜异位症不孕患者，应个体化选择手术时机，有手术指征且有迫切生育需求的患者，经充分评估囊肿恶性风险极低后，可先通过辅助生殖技术治疗再进行手术。对于年龄35岁、双侧卵巢子宫内膜异位囊肿、术前有月经紊乱等高危因素的患者，如已有卵巢储备功能低下者，不宜手术应直接行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）。四是手术方式的选择。对于不孕的内异症患者，手术方式的选择也非常重要，建议可选择卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术、卵巢子宫内膜异位囊肿消融术、超声引导下穿刺抽吸术等尽量保留患者生育力的手术方式。这些手术方式虽各有利弊，但对于保护卵巢储备功能都有着积极的意义。五是长期管理的原则。由于内异症被视为妇科慢性病，因此需要建立长期管理的策略。内异症合并不孕患者长期管理的随访建议：建议每3～6个月随访1次，随访的重点应包括：内异症症状的控制、对子宫腺肌病及卵巢囊肿的监测以及再次生育的指导。随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查、卵巢储备功能监测等。

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内异症的易患因素

目前从临床看，内异症是一种月经周期依赖性、慢性炎症性、通常表现为盆腔痛的系统性疾病。通常有以下情况是内异症的易感因素：

有家族史：患者母亲和姐妹一级亲属的发病风险是无家族史者的7倍；

初潮较早：如果初潮早于11岁；

周期较短：如果长期月经周期短于27天；

经期较长或经量过多：如果经期超过7天以上或经量过多；

生育较迟或从未生育：这是目前发病率增加的原因之一；

生殖道畸形：生殖道畸形容易造成经血逆流入腹腔；

下腹部手术史：特别有疤痕体质的患者，容易形成术后腹腔组织粘连。

参考文献：

张琬琳，王晓红.子宫内膜异位症相关不孕诊治指南解读[J].实用妇产科杂志,.5.

子宫内膜异位症长期管理中国专家共识[J].中华妇产科杂志,.12.

章婷婷，方小玲.子宫内膜异位症生育力保护策略［J］.中国实用妇科与产科杂志，,37(3):-.

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