局部白癜风 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4786875.html
一、妊娠期子宫及附件血流超声多普勒检查
排卵期排卵卵巢及排卵后黄体的血流与对侧即可发现差异，受精、着床后子宫动脉血流随孕周增加、阻力下降，并且胎盘所处的一侧子宫动脉血流阻力要低于对侧，确保有持续增多的血流进入子宫以适应妊娠期胎儿发育的需要，而这种变化在妊娠20周以后尤为明显。
（一）子宫及附件血液循环
子宫动脉源自髂内动脉前干，在腹膜后沿骨盆侧壁向下向前走行，经阔韧带基底部、子宫旁组织到达子宫外侧，于子宫颈内口2cm处横跨输尿管到达子宫侧缘后分为子宫体支和宫颈阴道支。子宫体支供应子宫体、子宫底输卵管等部位；宫颈阴道支供应子宫颈和阴道上部。卵巢动脉来自腹主动脉（右）和左肾动脉，从卵巢门进入卵巢，供应卵巢，沿途并供应输卵管（图1）。
子宫体动脉在进入子宫肌层前横行至子宫肌层外1/3，分出弓形动脉走行于子宫表面，由弓形动脉发出径向动脉进入子宫肌层中1/3，分出子宫胎盘动脉（螺旋动脉）穿过蜕膜板进入胎盘母体叶和绒毛间隙，与绒毛内来自胎儿的血液进行物质交换后经蜕膜板进入蜕膜静脉网，经子宫壁静脉窦进入母体大循环，形成子宫－胎盘循环（UPC）（图2）。在20周以后，随着胎儿的生长发育，螺旋动脉肌层逐渐变薄、消失，血管内径进行性扩张，血液循环阻力逐渐减小，绒毛间血流灌注增多，以适应胎儿生长发育的需要。
图1子宫及附件区血流供应示意图
图2子宫胎盘循环示意图
（二）子宫及附件多普勒超声检查技术
彩色多普勒血流显像可以通过经阴道或经腹部途径显示子宫峡部两侧的子宫动脉及其分支，评价妊娠期血流变化。异常子宫血液循环变化以血流阻力指数升高为主要改变，可能与中孕晚期妊娠并发症包括胎儿生长受限、子痫前期等有关。多普勒超声检查可以获得子宫动脉的流速和频谱形态。流速测量的准确性受声束和血流夹角的影响，其参考意义值得商榷，但频谱的形态则具有一定临床意义，所获得的相对指标，如阻力指数、搏动指数和流速比值则有重要的参考价值。
1.妊娠早期早期妊娠中子宫动脉相对容易显示，可以经腹或经阴道检查子宫动脉。
（1）经腹部超声检查技术：孕妇需充盈膀胱，首先于子宫正中矢状切面显示子宫颈，向两侧移动探头即可显示宫颈旁的子宫动脉；彩色多普勒血流成像技术可以显示子宫动脉的血流沿子宫体上行，在此处可以获得子宫动脉的血流频谱。
（2）经阴道超声检查技术：检查前要求孕妇排空膀胱，取截石位，将阴道探头放置于阴道前穹隆处，冠状面或矢状面均可显示宫颈旁的子宫动脉。检查时需要注意避免将阴道动脉或螺旋动脉误认为子宫动脉。正常情况下子宫动脉血流速度大于50cm/s，妊娠期子宫动脉保持舒张期的高速血流。
2.妊娠中期由于子宫增大和旋转，相对于早期妊娠时子宫动脉的显示难度增加。需要一定的显示技巧，并需要与毗邻血管进行鉴别。
（1）经腹部超声检查技术：经腹部超声检查时，将探头置于下腹部，显示髂外动脉后在其内侧可以看到与其交叉的子宫动脉。对子宫动脉血流的测量应尽量靠近宫颈。随着妊娠月份的增加子宫体常常发生旋转，向后移位的一侧子宫动脉显示的难度明显增加。
（2）经阴道超声检查技术：同早期妊娠子宫动脉检查。
（三）子宫动脉血流速度曲线及正常参考值
尽管在月经不同时期子宫动脉血流有所不同，非孕期子宫动脉基本为高阻力血流频谱（图3A），国内一组研究资料统计了50例20～35岁健康非孕期妇女的子宫动脉血流，主要参考值：RI0.79±0.05，PI2.08±0.47，S/D5.09±1.26。从妊娠第6周开始子宫动脉血流即开始增加，并且主要表现为舒张期血流的增加，阻力下降，到第10周时下降就已经很明显（表1、图3B），随着妊娠的继续，子宫动脉的血流峰值速度逐渐增加，阻力指数和搏动指数逐渐降低（表1、图4C），至足月妊娠时形成典型的低阻力型血流（图4D）。
表15--14孕周子宫动脉血流指数（TAU,n=）
PI
RI
均值
标准差
均值
标准差
11孕周
1.6
0.5
0.7
0.1
12孕周
1.5
0.6
0.7
0.1
13孕周
1.4
0.4
0.6
0.1
14孕周
1.3
0.4
0.6
0.1
平均
1.5
0.5
0.71
0.1
PImean=[0.+(2.×CRL-1/2)]2。
图3非孕期和妊娠期子宫动脉血流变化
A：非孕期子宫动脉显示高阻力血流速度曲线B：11周妊娠子宫动脉显示舒张期血流速度增加
图4孕期子宫动脉血流变化
C：30周妊娠子宫动脉显示舒张期血流速度明显增加；箭头示子宫静脉持续、匀速的血流速度曲线；D：38周妊娠子宫动脉显示典型的低阻力型血流速度曲线
检查时需要注意部分孕妇的双侧子宫动脉血流速度曲线在舒张早期会显示一个向下的凹陷，称为舒张早期切迹（PN）（图5）。曾经认为子宫动脉血流速度曲线的舒张早期切迹与不良妊娠过程有一定的关系，但Gomez等在他们的研究中发现PN在整个妊娠期都可能出现，但愈到晚期PN的发生率越低，11～14周时发生率为46.3%，15～24周发生率为16.5%，24周至足月其发生率为5%。Souza等观察使用硫酸镁治疗严重的产前子痫病人时可以明显改善孕妇的子宫动脉PI，降低孕妇心率，但对PN没有明显的影响。提示某些病人PN的存在并不意味着都会伴发病理性变化，而子宫动脉PI的变化或二者结合可能更有意义。
图5妊娠期子宫动脉血流速度曲线的比较
A：妊娠中晚期正常子宫动脉血流速度曲线
B：妊娠期子宫动脉血流速度曲线的舒张早期切迹（箭头）
母体的疾病可以对子宫动脉的血流产生明显的影响，如高血压、糖尿病、动脉硬化、先兆子痫、心脏疾病、肾脏疾病等。资料证实流产、妊娠高血压疾病早期即可引起子宫动脉PI和RI的增加；中期妊娠时，子宫胎盘灌注血流阻力的增加常常伴有较高的产前子痫、胎儿生长迟缓和胎盘早剥的发生率，理想的评价时间在20～24孕周之间。子宫动脉血流阻力的增加预示着可能有40%～50%的孕妇发生产前子痫，约30%的胎儿将发生发育迟缓；在34孕周前分娩的产前子痫和发育迟缓的胎儿中，其预测的敏感性分别为80%和60%；阴性预测值可以分别达到98%～99%和93%～95%。
上述研究资料仅适用于正常子宫妊娠，对于先天性畸形子宫妊娠时子宫动脉血流的评估尚缺少足够的研究资料。
子宫静脉显示为低速、均匀的血流（图4C），随着妊娠周数的增加，也可发现其平均血流速度的增加。出现搏动性血流可能与不良妊娠有关。
有关妊娠期卵巢的血流超声多普勒检查研究资料不多。由于妊娠早期黄体分泌孕激素以维持正常妊娠，故黄体的血流明显增多，阻力下降，舒张期血流明显增多，用以维持正常的分泌功能。彩色多普勒血流显像可见排卵侧卵巢血流明显多于对侧，黄体周围显示环状的血流信号。经阴道超声多普勒检查多能够显示清晰的血流频谱，呈低速、低阻力型，RI平均为0.65±0.。在12～16孕周以后，由于胎盘功能的逐渐完善，黄体的血流逐渐减少，黄体逐渐萎缩。已经发现，早期妊娠胚胎的异常常伴有黄体血流异常，严重时黄体血流可以消失。
