什么是子宫内膜异位症？

子宫内膜异位是影响育龄妇女的一种常见病症。它是指子宫内壁/子宫内膜（如下图）中的正常组织粘附于盆腔器官并开始生长。子宫内膜组织的位移会引起盆腔发炎，从而可能导致疼痛和不孕不育。

子宫内膜异位症有何症状？

大多患有子宫内膜异位的女性少有或毫无任何症状，一些女性会出现严重的痛经，慢性盆腔痛或性交痛，而在其他患有子宫内膜异位女性身上出现的唯一症状可能就是不孕不育。女性通常在因持续性卵巢囊肿或其他病因接受骨盆手术时才诊断出子宫内膜异位。

子宫内膜异位症的症状包括月经期疼痛，排卵痛，深部性交痛，性交后的延期疼痛，异常出血，慢性盆腔疼痛，疲劳感，不孕症。

痛经

大多女性都有轻经期痉挛度痛，这属正常状况，若痉挛痛较为严重，则称为痛经。此情况可能属于子宫内膜异位的一种症状或其他类型的骨盆病状（比如子宫纤维瘤或子宫内膜异位）。严重痉挛痛可导致恶心，呕吐或腹泻。

原发性痛经发生于行经的早年阶段，随年龄增长或分娩后会有所改善，但一般与子宫内膜异位无关。继发性痛经见于后期阶段，且随年龄增长可能会加重。这也可能是子宫内膜异位的警示信号之一，但一些患有子宫内膜异位的女性根本没有痉挛痛。

性交痛

子宫内膜异位可导致性交时或之后疼痛，也称作交媾困难。若瘢痕组织将卵巢粘连到阴道顶部，此情况下深插入会引起卵巢疼痛。因撞碰子宫后位或子宫骶韧带（将子宫颈连接至骶骨的组织）上子宫内膜异位的敏感结节也可能引起疼痛。

不孕不育

大量证据显示，子宫内膜异位和不孕不育有关联。高达50%的不孕女性可能患有子宫内膜异位。患轻度子宫内膜异位且未经治疗的不孕不育患者每月自行受孕的概率为2%至4.5%，而正常夫妻每月受精率为15%至20%。患中度及重度子宫内膜异位的不孕不育患者的月受孕率不到2%。

尽管子宫内膜异位与不孕不育紧密关联，但并非所有患有子宫内膜异位的女性都会不孕不育。例如，我们发现，大多数接受过输卵管绝育手术的女性都患有子宫内膜异位。

目前关于子宫内膜异位与生育率降低之间的因果关联已有推测，但还未经证实。并且目前还无法得知在没有发生粘连的情况下，轻微和轻度子宫内膜异位是如何降低受孕机率的。

根据推测，子宫内膜异位会通过细微却重要的方式改变骨盆环境，相关推论包括：发炎，改变免疫系统，激素变化，输卵管功能异常或损害受精和着床。

由于体积较大的骨盆粘连可能会导致排卵受阻，阻隔精子进入输卵管，以及导致输卵管接收排出卵子的能力降低，这就是中度或重度子宫内膜异位之所以会降低受孕机率的原理。

子宫内膜异位症有哪些？

根据子宫内膜异位着床病灶的位置，范围和深度，粘连的存在情况和严重程度，以及卵巢子宫内膜瘤的存在情况和大小，子宫内膜异位可分为四个阶段（I-轻微，II-轻度，III-中度，IV-重度）。

多数女性有轻微或轻度的子宫内膜异位，表现为浅表性着床和轻度粘连。中度和重度子宫内膜异位则表现为巧克力囊肿和更为严重的粘连。子宫内膜异位的阶段与症状的存在和严重程度无关；但IV期重度子宫内膜异位很可能导致不孕不育。

为什么会得子宫内膜异位症？

子宫内膜异位症的病因还不明确，相关研究显示主要有以下理论：

1、以经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等。

2、相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与子宫内膜异位症的发生密切相关。

3、子宫内膜异位症有家族聚集性。一级亲属中有子宫内膜异位症患者的妇女发生子宫内膜异位症的风险升高7～10倍。

4、内异症异位内膜组织周期性出血，中医学称为“离经之血”。唐容川《血证论》说:“既然是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血。”

血瘀是贯穿内异症发生发展过程中的中心环节，也是内异症最基本的病理基础。瘀血阻滞，气血运行不畅，不通则痛，引发痛经；瘀滞日久，则成癥瘕；瘀血内停，阻滞冲任胞宫，不能摄精成孕，故婚久不孕。

子宫内膜异位症是怎么得的？

专家尚且无法解释某些女性出现子宫内膜异位的病因。在经期内，大多数子宫内壁组织和血液都将通过子宫颈流入阴道，但少部分该组织也会经由输卵管进入骨盆。在患有子宫内膜异位的女性体内，这些细胞在盆腔中几乎无法清除。

子宫内膜异位着床的早期病灶形如分散在骨盆表面小而扁平的斑块，疱疹或斑点。这些斑点有透明，白，棕，红，黑或蓝六种颜色。子宫内膜异位的严重性和病发过程非常难以预料，一些女性的子宫内膜异位着床病灶可见于骨盆，腹膜或盆腔器官的表面，这些病灶也可能会侵入腹膜并长出结节。

子宫内膜异位可能以着床病灶的形式在卵巢表面生长或在侵入卵巢后发育出充血的囊肿，称为子宫内膜瘤或“巧克力囊肿”。之所以称为巧克力囊肿，是因为它们内部的血液将在一段时间后转为暗红褐色。这些囊肿可能小如豌豆，亦或长得大过葡萄柚。

子宫内膜异位可能刺激周围的组织并在内部产生称为粘连的瘢痕组织。粘连可将盆腔器官黏为一体并完全包住，或甚至粘连到附近的肠道。粘连可能会阻止输卵管在卵巢排卵期接收卵子。

子宫内膜异位也可能生长在肠道壁或介于阴道和直肠间的组织中。

哪些人容易得子宫内膜异位症？

子宫内膜异位会影响已生育的妇女，也会发生在青少年及青年女性身上。一些专家认为子宫内膜异位可能更常见于从未怀过孕的女性，24%至50%的不孕不育女性和超过20%的有慢性盆腔疼痛的女性可能患有子宫内膜异位。

1、免疫功能存在缺陷的女性

女性如果存在免疫功能缺陷会因为免疫缺陷的影响而导致子宫内膜发生，子宫内膜会在月经来临的时候随着经血的逆流而进入腹腔，激活身体的免疫系统，在这种情况下因为免疫系统功能缺陷会让子宫内膜往其他方向发展而患上子宫内膜异位症。

2、存在家族遗传史的女性

有调查发现子宫内膜异位症的出现和家族遗传有一定的关系，如果家族中有多名女性存在子宫内膜异位症，其他健康女性出现子宫内膜异位症的可能性也会比较高。

3、经血逆流的女性

女性如果有经血逆流的情况也容易诱发子宫内膜异位症，经血逆流是指正常的女性经血一般是从阴道中排出体外，而有一些女性在某些因素的影响下导致，导致经血是从输卵管进入腹腔逆流到身体器官的，这种情况就最容易诱发子宫内膜异位症，所以女性在发现自己月经有异常现象时，及时进行检查非常重要。

4、存在妇科炎症的女性

女性在平时如果没有注意容易患上妇科炎症，而在患上妇科炎症后如果没有及时采取措施是很容易引发子宫内膜异位症的，因此患有妇科炎症的女性一定要重视，在出现炎症后第一时间采取措施治疗。

得子宫内膜异位症的人多吗？

据估计，每10个育龄期女性（15-49岁）中至少就有一位罹患子宫内膜异位症。

子宫内膜异位症如何检查？

1.辅助检查

（1）影像学检查：超声检查对诊断卵巢子宫内膜异位囊肿有价值，典型的卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像为无回声区内有密集光点。在诊断卵巢子宫内膜异位囊肿时首选阴道超声；无法阴道超声时，直肠超声或腹部超声也有价值。为评估累及肠管、膀胱或输尿管的深部内异症的病灶范围，可考虑使用盆腔MRI。对累及输尿管的病变，必要时联合静脉肾盂造影或输尿管镜检查。

（2）实验室检测：内异症患者CA可升高，尤其是中、重度患者，但一般为轻度升高。由于其特异性及敏感性均有限，血清CA不用于诊断内异症；血清CA正常的情况下，内异症也可能存在。可根据非经期CA的变化监测内异症病情的变化。内异症患者中60%以上抗子宫内膜抗体阳性，诊断特异性可达90%以上，但敏感性较低。

2.腹腔镜检查

腹腔镜检查是目前诊断内异症的最佳方法。确诊应首选腹腔镜检查，必要时也可剖腹探查，以获得组织病理诊断并明确分期，组织病理学是内异症确诊的基本证据。

子宫内膜异位症如何诊断？

1.中医诊断标准

内异症为血瘀证范畴，根据中国中西医结合学会活血化瘀委员会年制定的实用血瘀证诊断标准，结合内异症临床表现，诊断标准如下：

主要标准：

（1）舌质紫暗或有瘀斑、瘀点；

（2）离经之血；

（3）腹部压痛抵抗感；

（4）闭经或经血紫黯有块。

次要标准：

（1）固定性疼痛，或刺痛、绞痛；

（2）痛经；

（3）脉涩；

（4）附件囊肿。

符合主要标准1条、或次要标准2条即可诊断血瘀证。

按主要标准每条2分，次要标准每条1分，可作为血瘀证量化诊断标准。

2.西医诊断标准

2.1病理诊断

病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴有炎症反应及纤维化。但临床上有一定病例不能找到组织病理学证据。

2.2临床诊断

根据中国中西医结合学会妇产科专业委员会制定的诊断标准修订：

（1）痛经呈渐进性；

（2）经期伴少腹部不适，进行性加剧；

（3）周期性、渐进性直肠刺激症状；

（4）妇科检查时在阴道后穹窿、子宫峡部或子宫骶骨韧带等处有触痛性结节；

（5）附件囊肿或伴粘连、紧张感；

（6）未经抗炎治疗时附件肿块月经前后有明显变化；

（7）腹腔镜检查发现典型内异症病灶或对可疑病变进行了组织学鉴定；

（8）内异症术后复发者。

凡有以上（1）~（3）中任意1项和（4）~（6）中1项，或（7）或（8）即可诊断。

3.中西医结合诊断

采用辨病与辨证相结合诊断方式。根据内异症的西医诊断标准进行内异症诊断；运用中医学理论与方法，根据中医辨证要点明确中医辨证诊断，最后形成由西医病的诊断和中医辨证诊断相结合的中西医结合诊断。

子宫内膜异位症如何治疗？

1.治疗总则

内异症是慢性病，由于其病因不清、难以根治、容易复发以及有可能癌变，需要长期管理。内异症长期管理策略：

（1）个体化治疗：根据患者临床问题，结合患者年龄、病情状况等，进行个体化综合治疗。

（2）长期管理目标：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。治疗方法包括药物治疗、手术治疗、介入治疗及辅助治疗（如辅助生殖技术治疗）等。

2.药物治疗

药物主要分为中医药、非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）六大类。

2.1中医药

3篇系统评价显示，中药复方口服相比西药治疗内异症，在一定程度上有较高的临床有效率、痛经缓解率、妊娠率，同时不良反应发生率低。

1篇系统评价显示，中药复方口服联合中药灌肠相比西药治疗内异症，在一定程度上有较高的总有效率、妊娠率、异位囊肿缓解率和盆腔结节缓解率，较低的复发率。

散结镇痛胶囊、丹莪妇康煎膏、桂枝茯苓丸、大黄麾虫丸、坤泰胶囊、正宫胶囊等中成药联合西药相比单用西药治疗内异症，在一定程度上能够提高临床总有效率，改善血清激素和炎性因子水平，降低血清CA水平、不良反应发生率，提高妊娠率。

推荐意见：

对于内异症患者，可考虑中药口服（或联合灌肠）治疗（推荐强度：强；证据质量：中等）；在服用中药汤剂不便的情况下，可选择中成药或中成药联合西药治疗（推荐强度：弱；证据质量：中等）。具体见内异症相关性疼痛等治疗。

2.2西药治疗

NSAID、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a等药物的作用机制、使用方法及不良反应等参见中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组年制定《子宫内膜异位症的诊治指南》。

（1）口服避孕药是治疗内异症相关疼痛的一线用药，适合青少年及暂时无生育要求的育龄期女性长期使用。对于年龄＜16岁的内异症患者也是安全、有效的。使用时应警惕血栓形成风险。

（2）高效孕激素包括口服孕激素以及左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。地诺孕素是新一代合成孕激素，与孕激素受体的亲和力高，具有生物高效性，可直接抑制子宫内膜间质细胞增殖，减轻内异症疼痛，促使异位病灶萎缩。临床和基础研究均表明，地诺孕素治疗内异症相对安全、有效，可作为内异症长期药物治疗的新选择。由于长期使用孕激素可能发生无法逆转的骨质丢失风险。因此，青少年内异症患者应慎用单一的孕激素类药物长期治疗。

（3）GnRH-a可有效缓解内异症中重度疼痛、延缓术后复发。在反向添加治疗的基础上，GnRH-a的长程（6个月）治疗比短程用药更能显著降低复发的风险。同时，GnRH-a预处理可使接受体外受精（IVF）治疗的内异症性不孕症患者受益。GnRH-a联合坤泰胶囊、育阴潜阳方、清心消癥汤、仙子益真胶囊、滋肾疏肝活血汤、补肾祛瘀方、桂枝茯苓丸、补肾祛瘀中药等治疗内异症，相比GnRH-a单用显著降低了Kupperman评分，减少了围绝经期症状。

推荐意见：

在用GnRH-a治疗的过程中也可考虑联合使用中药（如坤泰胶囊）以缓解围绝经期症状（推荐强度：强；证据质量：中）。

3.手术治疗

3.1手术适应症

（1）卵巢子宫内膜异位囊肿且囊肿直径＜4cm，经中医辨证治疗或相应中成药治疗3~6个月，囊肿直径不能缩小或囊肿增大明显，可考虑手术治疗；

（2）卵巢子宫内膜异位囊肿且囊肿直径≥4cm者，可考虑手术治疗；

（3）内异症相关性疼痛、超声检查未发现明显卵巢子宫内膜异位囊肿的患者，经辨证施治或相关中成药治疗3~6个月，并经二线药物治疗症状仍不能缓解，可考虑手术治疗；

（4）内异症性不孕症且卵巢储备功能良好患者，可考虑腹腔镜手术治疗。

3.2手术方式

手术方式有保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治性手术、神经阻断手术等。临床根据患者的年龄、有否生育要求及内异症分期等选择相应手术方式，具体参见中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组年制定《子宫内膜异位症的诊治指南》。

手术后年复发率高达10%，故手术后需要长期管理。

术后长期管理方案：GnRH-a或孕三烯酮使用6个月，之后避孕药或LNG-IUS维持治疗；也可GnRH-a或孕三烯酮各使用3个月，之后使用复方口服避孕药或放置LNG-IUS维持，直至患者计划妊娠时停用；也可应用中药或中西医结合治疗预防复发，具体用药方法参见内异症相关性疼痛辨证治疗。