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本期主题面部皮炎的综合治疗
（一）
特约嘉宾
简丹医院皮肤科
简丹
大家好，今天我们所分享的内容是关于我们门诊常见的一些面部皮肤病的综合治疗。
简丹
我们在门诊中能够见到很多患者是以面部红斑、丘疹这一类为主要表现的皮肤病前来就诊的。范围非常广阔，我们会听到患者对自己的描述就是特别容易过敏。而这种所谓的以过敏为主述的，以红斑丘疹为主要表现的面部皮肤病，最常见的有湿疹、接触性皮炎、脂溢性皮炎以及玫瑰痤疮。近来几年，我们发现激素诱导性的一类皮炎，比如激素依赖性皮炎以及激素诱导性的玫瑰痤疮的发病也大大的增加了。
李远宏
尤其在治疗激素依赖性皮炎的过程中，不知道各位有没有如下的烦恼：
患者病史讲述不清楚，认识不到自己患了激素依赖性皮炎，患者没有耐性...
有没有强有力的方式，可以一下子控制激素依赖性皮炎的病情，让患者对医生产生足够的信任？
最重要的是，如何控制激素依赖性皮炎的反复发作？也就是说，当皮炎症状管控好以后，通过什么样的方式能够，彻底解决激素依赖性皮炎的根本问题：皮肤薄，毛细血管扩张，真皮的炎症，不耐受...
所以今天我医院的简丹教授，为大家分享激素依赖性皮炎治疗的治疗经验。
简丹
谢谢李教授的介绍，这种面部常见的以红斑、丘疹为表现的皮肤病往往有以下的几个特征：一个是它是以面部为主诉的，我们可以看到患者的脖子甚至是头皮并没有出现一些过敏性的表现。同时它是以红斑、丘疹为主要表现的，对患者的容貌影响也比较大。同时往往这些患者具有一个反复发作的特点。在主观症状上，患者的描述多半是伴有瘙痒、灼热、刺痛以及一些不耐受的现象，就像他会对你描述说“我使用什么护肤品都感到紧绷、刺激”。这类病往往对患者的自我评估以及社交都会产生比较大的影响，我觉得对患者的心理影响甚至大于对容貌的影响。
一、诊疗注意事项
那么在这一类患者的就诊过程中我们应该注意些什么呢？
1、详细问诊
首先我觉得是必不可少的。我们皮肤科医生常常在网络咨询中会遇到这样的患者，他们往往发过一张图来问你这个可能是什么病。那么我觉得，对于面部皮肤病来说，真的是无法单纯从一个图片来诊断的。
详细的问诊往往要包括对家族史的了解，比如患者的父辈有没有面部潮红，鼻子增大的历史，父母亲有没有过敏史，有没有鼻炎甚至哮喘的病史，是不是也是油性肤质等等，这些遗传性的家族史都是需要你去详细问诊的。
还有用药史，现在我觉得使用强效激素-像8、90年代那样整个氟米松涂在脸上导致的那种激素皮炎反而变少了，更多的是我们不常见的一些激素，比如说一些含激素的护肤品或者是一些弱效激素的使用，通过一个慢性的过程导致的皮炎会比较多。还有就是使用中药的一些历史，比如一些中药面膜是否含有激素的成分，同时这个面膜是否具有强烈的刺激作用或者是角质剥脱作用，都是值得我们去注意的。
患者皮肤炎症发作的规律，它是否在接触什么物质以后才发生，或者是否在自己心情不好的情况下才会出现，或者说睡眠不规律的情况下会出现，这些都是值得详细询问的。日晒史和护肤品的使用史也是我们必须特别注意到的，因为这些都会影响到你的诊断以及后续的治疗。
2、完善检查
面部皮炎诊断中，我们能够利用的其实相对是有限的。比较值得一提的是斑贴试验，毛囊虫检测试验、乳酸刺激试验。这些试验主要是为了排除一些过敏因素所引起的皮炎，这一类皮炎往往在患者使用激素以后表现得比较隐蔽。
如果患者没有抗组胺药的使用史，也没有口服激素和外用激素，那么做个斑贴试验可以明确一下是否存在明确的过敏源。如果能够找到明确的过敏原，对于患者后续的治疗以及预后肯定是有意义的。
关于毛囊虫的检测，国内外的书籍提供的比较多，医院也做得相对比较好。我觉得，对于有一些完全没有皮疹，但是存在自我感觉皮肤痛和痒的患者，需要警惕毛囊虫的存在。
乳酸刺激试验我们做得比较少，因为这种皮肤屏障功能受损的面部皮炎患者，往往心理和精神上不能够接受这种主观上对他进行一个刺激而导致一个后果的检测，所以这种试验还是要谨慎使用。
最后我们还要，所以有一些患者我们会来检查一下狼疮全套，或者做一些简单的排查。
3、明确诊断
详细的问诊和比较完善的检查之后，我们一般能够明确滴诊断。在做出明确诊断的同时，我们还要稍微鉴别一下它是一个还是一个。
这一点在玫瑰痤疮中我觉得是常见的。比如说有些患者他就是玫瑰痤疮，或者是一个激素诱导的玫瑰样皮病，或者是玫瑰痤疮合并激素依赖性皮炎，甚至是湿疹合并激素依赖性皮炎...我们这个时候就要跟患者谈清楚他的原发病和他的继发改变。原发疾病，比如玫瑰痤疮，往往相对来说比较难治，而如果是继发改变，比如激素依赖性皮炎，大部分都能在半年之内得到控制。所以要给患者鉴辨清楚，哪一个是原发的，哪一个是继发的。
4、综合治疗
对于综合治疗，手段无非是包括口服药物和外用药物，然后还要特别注意医学护肤品的治疗和物理治疗，也就是说包括果酸、水杨酸还有光电治疗等等。
面部皮炎的患者，不管原发病是哪一类皮肤病，湿疹也好，接触性皮炎也好，玫瑰痤疮也好，等等，其实都面临着一个的问题。而皮肤屏障功能受损已经被大家公认是会引起皮肤的正常功能受损进而引起皮肤的炎症反应，这个是年全球皮肤免疫学的一个重要进展。那么这就给我们在解决问题的时候带来了一个新的思路，就是一定要保护患者的皮肤屏障功能。也就是说，只有在皮肤屏障功能正常的情况下，我们才有可能进行后续的治疗。
二、治疗原则
简丹
面部常见的这些以红斑、丘疹为表现的皮肤病，它的治疗主要是分为两大块：一部分是对皮肤屏障功能的保护和修复，一部分是对这个皮肤整体的免疫状态的调节。
那么对于，我们有哪些手段呢？
第一、要纠正患者不良的护肤习惯。如果有过度清洁、使用去角质护肤品的习惯，就要对他进行科学的护肤指导，然后才能使皮肤屏障得到正常的修复。
另外，外用药物中像含有生长因子或者复方甘草酸苷、马齿苋等修复成分，甚至有一些含有玻尿酸，加强保湿成分的这些药物，都能够起到皮肤屏障功能修复的作用。
同时，我们还可以用物理治疗的方法来帮助屏障的修复。我们常用的光电治疗这一类物理治疗方法，不仅能够促进皮肤屏障功能的修复，同时还能够调节皮肤的免疫状态，也就是起到一个光调的作用，所以是治疗我们这类皮肤病，修复皮肤屏障功能的一个重要手段。
对于这一块，我们首先还是要考虑药物治疗，比如一些合理的抗炎和抗过敏的治疗，一些抗组胺药的使用，一些复方甘草酸苷甚至一些中药的使用，这些都是必要的联合手段。
同时我们要注意到患者的精神因素，情绪方面的影响。比如说，患者长期处于失眠的状态或者经常有加夜班的习惯，这种精神因素对皮肤或者说对身体的整体免疫状态的影响都是非常不好的。所以这个时候我们有必要对患者提出，要改善自己的睡眠习惯或者是调节自己的心情，甚至可以给予一些能够调节植物神经的药物。
另外，关于免疫状态，我们还需要明确一些诱发因素。比如说对患者做斑贴试验就是要明确它的诱发因素；或者这个患者有不正确的护肤习惯；或者有长期日晒的病史等等。能够明确诱因并且进行回避，也是调节免疫状态和促进皮肤屏障功能修复的一个重要手段。
所以这些综合治疗的原则，是能够帮助我们从多方面去保证面部皮肤常见的这几类皮肤病的恢复。
先具体谈谈。抗组胺药物在皮炎湿疹中肯定是最首选的药物了；然后像复方甘草酸苷片也可以促进皮肤整体免疫状态的稳定；小剂量的多西环素能够通过影响基质金属蛋白酶的通路从而达到一个抗炎的作用；羟氯喹也作为一个具有多种抗炎作用效果的一种抗炎、抗光敏药物，可以使用在明确的有红斑、丘疹，同时有可能对日晒有加重的这一类面部皮肤病的治疗中。
药物中，我们用得比较多的是甲硝唑和生长因子。前者具有明确的抗炎作用，生长因子对于皮肤屏障具有促进修复的作用。像他克莫司或者甚至是一些弱效的糖皮质激素在面部皮炎的治疗中也不是完全不能使用的制剂，只是使用的过程中需要和患者有良好的沟通，同时要掌握上药的指征或者停药的时机，否则会容易造成激素依赖性皮炎或者他克莫司型皮炎，就是他克莫司诱导的一些皮炎。相对于他克莫司和弱效糖皮质激素，在面部皮炎的治疗中我个人更倾向于使用医学护肤品，因为它不存在停药的时间，所以相对来说非常安全，和患者也很好沟通，患者也能够有很好的依从性。
另外对于促进皮肤屏障功能修复和调节免疫状态，是非常重要的手段之一。其实我用的比较多的一个LED光，强脉冲光还有一个就是射频修复（射频修复设计的能量要相对比较低）。同时我要再次强调，要注意和患者进行心理上的沟通，甚至给一些抗抑郁的治疗。
三、光电治疗的应用
简丹
虽然我们今天谈到的是综合治疗，但其实，在这个治疗过程中，我们的面部用药相对来说还是比较简单的，而我们今天更重要地是要探讨，在什么样的情况下我们值得去加一个或者是说，我们如何能够通过光电治疗来提高我们的疗效，让患者达到一个更满意的状态。
是我比较喜欢的一个治疗。从临床上来说它的价格相对比较便宜，患者的舒适度也很高，安全性也非常好，出现突发性加重的可能性也比较低。很多文献有报道说它能够降低各种炎症指标或者是蛋白酶的活性，能够降低人角质形成细胞中PAR-2的表达水平，从而起到免疫调节作用。同时，黄光又对线粒体酶起到一个调节作用。所以红黄光在皮肤炎症中的治疗如果运用得当的话，是会有非常大的惊喜的。
也是谈得比较多的一种治疗手段，面部皮炎的治疗中主要起以下三种作用：1.光热作用，促进炎症吸收；2.光凝固作用，对于玫瑰痤疮这种血管神经性疾病，通过血管的凝固作用可以减少毛细血管扩张这种明显的临床表现，效果非常好；3.光免疫调节，就是通过不同的光段（类似LED一样）进行光调作用，通过影响皮肤的免疫功能，达到促进免疫重排和促进皮肤屏障功能修复的作用。
至于（比如我们经常使用的舒敏之星），它有一个低频加热的作用。这个加热作用能够激活胶原细胞，影响基质金属蛋白酶的通路。同时局部的给氧也可以增加局部的血氧供给量，促进血液循环和炎症的代谢。同时这种技术配合水乳（也就是进行水乳的导入），能量促进水和角质层的充分乳化，从而达到一个促进皮肤屏障功能修复的作用。所以这三类技术是我们平时在面部皮炎中使用的比较频繁的一些光电技术。
未完待续爱美大师介绍
医院皮肤科
副主任医师硕士导师
南加州大学访问学者
中国医师协会皮肤科医师分会
激光亚专业委员会委员
中华医学会激光医学分会委员
中国医师协会皮肤科医师分会
数字皮肤病亚学组委员
中国整形美容协会激光美容分会青年委员
亚洲医学美容学会激光美容分会副会长
ASLMS美国激光医学及外科学会国际会员
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