编者按
白内障的手术技巧及术后炎症的管理一直是该领域津津乐道、不懈探索的话题。在年ICOI大会期间，《国际眼科时讯》医院的PeterBarry教授，就白内障手术的手术技巧及术后眼内炎的管理为我们做了详细介绍。
专家简介PeterBarry，医院眼科。
白内障手术并发症的处理以及提高手术技巧的建议
每一位眼科医师都需要处理白内障手术并发症以及提高手术技巧的建议，这是ICOI存在的其中一个原因。从整个社会的角度来看,我们非常注重教学、训练，并且从白内障和屈光手术各个方面教导年轻医师，往往会在眼科会议中适当给他们提供建议。为他们提供基础的超声乳化术课程之外，还有机会在实验室的监督下学习不同的操作手法，从切口、撕囊到如何注入黏弹剂、如何缝合(虽然现在大多采用小切口手术)。一些医生常常甚至都没有被培训过如何处理切口，这是基本的教学水平，也是实验室经验。我们也会为他们提供了练习室，参加他们的教学课程和讲座前的教学课程，他们可以安静地自己在练习室练习各种白内障和屈光手术的各种手术方法，甚至还可以练习飞秒激光手术。
此外，我们还有一个由年轻眼科医师委员会创建的“年轻的医生计划”，大部分都涉及白内障手术。为了举例说明,有资深的主持人就如果发生核碎裂、如何完成撕后囊进行详细说明。随后演示了有关案例以及我是如何完成这一手术的视频，并对该案例进行了讨论，听讲的年轻医师和培训团的成员，包括高级医师和初级医师纷纷参与讨论，这对大家的提高非常有益。同样，年轻医师也有机会展示自己的手术视频，并有资深专家及时点评与指导。
我非常欣赏并尊敬这些有勇气带来手术视频的年轻医师，当他们回到自己的环境之后，我们给予的有关手术方面的建议是非常有用的，尤其是当他们不知道如何处理患者情况或者遇到麻烦的时候。医院任教时，学员首先会做一个模拟器课程，它可以让学员培养手感，在显微镜下练习锻炼他们在操作时的立体视觉以及手脚并用的协调能力。使用这种教学方法四年后，我们发现它确实缩短了学习曲线，这些年轻医师可以很快地开始对患者进行操作。每个学员学习速度不同，有些学员从切口开始学习，切口正确才能继续下一步的撕囊操作，一步一步的操作训练后，他们可以开始学习超声乳化，实现从开始到结束成功地完成白内障手术并植入人工晶状体。
白内障术后细菌性眼内炎的预防措施
白内障术后细菌性眼内炎的预防是一个非常重要的问题，也是近些年在欧洲和美国的一个非常热门的话题。年报道中提出在仅有的随机临床试验中应用前房注射抗生素的受试者,特别是前房注入头孢呋辛的受试者,在试验结束时眼内炎的发生率降低。ICOI报道的研究表明，对眼内炎预防很有必要。
ICOI的研究中显示眼内炎的预防，根本利益来源于眼内注射及其后续使用,世界各地的关于这一主题的研究均发现了这一好处,作为一名外科医生，作为一名临医院其他人员,只要是应用眼内注射抗生素,眼内炎的发生率都是降低的。个人认为，现在就眼内注射抗生素预防眼内炎这一方法的有效性没有任何争论。ICOI的研究结果公布之后，相关药物经过批准,在很大程度上这种治疗方法基本没有受到限制。在这项研究中，头孢呋辛常常供不应求,对于医生或者护士来说是常备药物。
非常庆幸的是在欧洲这个产品是可用的，作为常规使用。在一些欧洲国家的卫生机构、法国、葡萄牙和丹麦的政府卫生机构，专门推荐白内障手术时抗生素前房注射。在其他国家，它是根据白内障协会或眼科协会的指导方针进行使用。
如何选择应用预防白内障术后眼内炎的抗生素
现在被应用的抗生素很少。目前使用的是头孢呋辛、头孢唑啉、万古霉素或莫西沙星。只有这4种,没有其它的被使用。如果要说它们所有的优点和缺点，首先要说的是，在文献和对照研究中的有力证据是头孢呋辛以及其唯一的产品实际上只在欧洲获得了批准。其它的都没有获得批准,头孢呋辛Aprokam万剂量中副作用为0，之前有这个产品的介绍说,其存在食用中毒的风险。莫西沙星是一种由Alcon生产的滴眼液，眼内应用，每个包装小瓶并不适用于前房内使用,但是人们常常在前房内使用是因为他们觉得这是防腐剂的瓶子，保存方便,不需要稀释，患者可以带回家并自己进行术后处理。
莫西沙星是剂量依赖性抗生素，头孢呋辛是时间依赖性抗生素，赞成使用莫西沙星的一方说莫西沙星是更好的，但是确实没有证据能够证明它是更好的。在欧洲，仅仅是因为它没有通过任何监管机构所以我们很难应用这种药物。为什么明明有批准使用的药物而却要应用未经批准的药物呢？在一些欧洲国家及土耳其法律规定，如果可以获得经过批准的药物却使用未经许可的产品是违法的。我们并不是真的鼓励使用莫西沙星，但是如果有一个商业制剂被批准，那么我认为是否使用此药是可以再商讨的。上世纪90年代末瑞典斯德哥尔摩St.Eriks医院开始使用前房注射头孢呋辛，本世纪早期未经临床试验瑞典将其作为常规使用药物，他们尝试试验用莫西沙星替代头孢呋辛会有何不同，因为肠球菌或链球菌是目前最常见的造成白内障手术术后眼内炎的生物因素。他们认为莫西沙星可能对大肠埃希菌效果更好。去年来自伦敦的结果显示，他们尚未发表的科学文献，因为他们还没有完成数据统计，他们数据大约个但他们还需要更多走得更远。早期的结果表明，其实莫西沙星与头孢呋辛在疗效方面上二者之间是没有差别的,但是我认为从安全性方面考虑也许最好还是应用批准的药物。万古霉素可能是在美国常常应用的药物之一，它经常被用来输液，但是我们特别反对万古霉素用于预防性治疗，因为万古霉素是治疗MRSA的基石，如果我们只是用它做预防性治疗，那么就会一定程度上建立一种抗药性，这对我们非眼科同事会造成一种伤害。我们认为它不应该被用于预防，这是一个伦理问题。10年前在美国AtlantaGeorgia疾病控制中心，眼科医师特别推荐不将万古霉素作为白内障手术预防性药物，以免损伤其治疗MRSA感染的疗效，因此我们并不热衷于万古霉素。
唯一的一个例外是患有MRSA的患者以及无论你怎么努力都无法摆脱的MRSA。在这种特殊情况下，由于我对金黄色葡萄球菌眼内炎的担忧，我们会使用万古霉素，但不是常规的使用。其他头孢菌素，譬如头孢唑啉之前已经被使用，目前在亚洲地区也正在应用这一药物进行治疗。它或许跟头孢呋辛一样是有效的，但相比头孢唑啉我们之所以青睐使用头孢呋辛是因为头孢呋辛是头孢菌素类，其与青霉素不共用一个相同的侧链分子结构。青霉素过敏的患者给予头孢呋辛是不可能发生交叉反应和过敏反应的。然而我们常常不询问患者是否青霉素过敏就对其使用头孢唑啉，我们只是询问他们是否头孢菌素过敏，头孢菌素过敏是非常罕见的。
目前眼部感染的治疗情况以及未来的发展目标
考虑到未来的发展目标，我认为可能在2年或5年之内头孢呋辛或许将不被视为有效。发展抗生素的合理应用必须是一个持续不断的过程，未来应扩大应用领域的研究。目前，聚维酮碘或氯己定的应用，或者术前应用抗生素滴眼液，是不可能使眼表无菌的，因为绝大多数眼内炎是患者本身的细菌在手术时进入眼睛而发展起来的。是否有一种方法，光线照射或者其它技术可以在白内障手术前对眼表面进行消毒，这将是未来一个非常有意义的发展趋势。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
版
权
声
明
版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际眼科时讯》”
赞赏
