三、并发症的处理剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产过程中要重视子宫破裂（先兆子宫破裂）、软产道损伤等并发症的防治。子宫破裂或先兆子宫破裂剖宫产术后瘢痕子宫孕妇特别是古典式剖宫产术，术后再次妊娠中期妊娠引产时子宫破裂的发生率为0.28%~4.80%，破裂部位几乎均发生在剖宫产术后的子宫前壁瘢痕部位，多合并致命性大出血。一般认为，子宫破裂与用药剂量大导致的子宫过强收缩有关。米索前列醇的用量与最新的指南相比偏大，由此可能导致宫缩过强，甚至强直性收缩，容易发生子宫破裂；但也有报道米索前列醇并未过量却发生子宫瘢痕处破裂的病例，可能更多是由于瘢痕自身的原因。因此，引产前对子宫瘢痕愈合情况的评估至关重要。引产前超声观察剖宫产术后子宫瘢痕部位肌层的厚度、连续性、有无子宫瘢痕憩室、浆膜层的连续性，结合距上次剖宫产术的时间以及孕周等情况，综合评估子宫破裂的风险，选择合适的引产方法，并做好相应的应急预案。随着剖宫产手术次数的增加，子宫瘢痕处的肌层厚度减小，出现子宫瘢痕缺损的概率增加。在剖宫产术后瘢痕子宫中期妊娠引产过程中，定期超声评估子宫瘢痕处的肌层厚度有很好的提示作用，如果2mm，子宫破裂的风险增加。在引产前应向孕妇及家属详细交代病情及引产中可能出现大出血、子宫破裂，甚至需切除子宫。对于近期剖宫产、多次剖宫产、子宫瘢痕处肌层较薄或孕周较大的孕妇，必须加强产程监测，记录宫缩开始的时间，根据宫缩频率和强度调整用药量，高度警惕强直性宫缩，一旦出现持续性宫缩或子宫下段压痛，高度怀疑先兆子宫破裂或子宫破裂，要立即行超声复查并及时行剖宫取胎术终止妊娠，防止失血性休克和孕产妇死亡的情况发生。软产道损伤软产道损伤包括子宫颈、后穹隆和阴道裂伤。软产道损伤后大出血多发生在胎儿及附属物排出后；一般表现为子宫收缩良好，出血色鲜红，宫缩剂止血无效。与剖宫取胎术相比，剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠经阴道引产的损伤相对较小。引产前子宫颈的准备非常必要。剖宫产术后瘢痕子宫中期妊娠引产需在有抢救条件的医疗单位进行，引产过程中，要时刻警惕子宫破裂的风险。终止妊娠前除全面的中期妊娠引产术前准备外，还需要进行仔细全面的子宫瘢痕部位的综合评估，如评估子宫瘢痕处的肌层厚度、超声检查明确胎盘位置与剖宫产术后子宫切口瘢痕的关系。如存在胎盘前置状态，应根据胎盘的具体位置及胎盘前置的程度选择依沙吖啶羊膜腔内注射引产、米非司酮配伍米索前列醇引产或剖宫取胎术；如存在胎盘植入，则行剖宫取胎术终止妊娠。引产过程中需加强产程的监测，高度警惕强直性宫缩，及时发现并正确处理子宫破裂等严重并发症。参考文献：剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识[J].中华妇产科杂志年6月第54卷第6期

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