问：患者30岁，既往诊断多囊卵巢综合征5年，激素和中药调经治疗后月经规律2年，期间怀孕生二个孩子。现产后10个月，无哺乳，阴道流血30天，量时多时少，BMI31kg/m2，无明显痤疮多毛。性激素六项：FSH5.5mIU/ml，LH8.0mIU/ml，Epg/ml，甲功、血常规、凝血系列正常，血hCG低于下限。妇科检查未见异常，超声示子宫内膜0.9cm。患者使用子宫内膜脱落法止血后，这么胖的患者是否可以用达英-35调月经？

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：

一、多囊卵巢综合征相关内容

1、PCOS诊断标准以前沿用鹿特丹标准，三项里面选两项，①月经不规律，月经稀发，无排卵。②高雄激素表现或高雄激素血症。③超声示卵巢多囊样改变。年《中国多囊卵巢综合征诊疗指南》：把月经不规律，稀发排卵，无排卵作为诊断的必需条件，其余两项选一项，同时需要排除其他排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、低促性腺激素性闭经、卵巢储备功能低下导致的月经紊乱、甲状腺功能异常等）及高雄激素性疾病（如Cushing综合征、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合征。

2、肥胖相关问题：多囊卵巢综合征有50%的人伴有肥胖，多为腹形肥胖，即苹果形肥胖。正常女性肥胖应该是梨形肥胖，也就是说，脂肪主要囤积在臀部和大腿，而男性肥胖为苹果形肥胖，脂肪主要囤积在腹部。苹果形肥胖是非常不利于健康的，因为此时腹腔的脏器也有很多的脂肪，这样非常容易患代谢性疾病。如果说女性减肥是为了漂亮的话，那男性减肥则是有利于健康了。

（1）肥胖可以引起瘦素抵抗：可直接作用于卵泡，抑制卵泡的发育；可使中枢释放LH振幅下降，从而使LH降低；可以导致胰岛素抵抗，还可以抑制雄激素向雌激素转化，从而使雄激素升高。

（2）肥胖可以引起胰岛素抵抗：胰岛素抵抗时，可使性激素结合球蛋白降低，从而使游离的雌激素和雄激素升高；可使胰岛素样生长因子-I结合蛋白降低，使游离的胰岛素样生长因子-I升高，从而使雄激素增高；胰岛素抵抗时还可直接作用于卵泡膜细胞，使雄激素生成增多；也可以直接作用于垂体，使促肾上腺皮质激素升高，从而使肾上腺来源的雄激素增多；长期的胰岛素抵抗，可以导致高血压、高血脂、动脉粥样斑块形成；另外胰岛素抵抗还可以使同型半胱氨酸升高、导致慢性炎症反应，从而增加不孕、流产等病理妊娠的发生。

（3）肥胖还可以使SHBG下降，从而使游离的雄激素、雌激素增高，进一步加重对患者的危害。

3、多囊卵巢综合征子宫内膜病变的问题

（1）PCOS多为Ⅱ型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下会导致子宫内膜病变。

（2）在多囊卵巢综合征患者中，由于往往伴有高雄激素及肥胖，肥胖患者脂肪细胞增多，则芳香化酶量较多，因为雄激素在芳香化酶作用下产生雌激素，此时PCOS患者雄激素高，而且芳香化酶量多，则生成的雌酮增多。

（3）由于肥胖使性激素结合球蛋白降低，从而使游离的雌激素、雄激素升高。

（4）引起子宫内膜病变的原因不光是缺乏孕激素所致，胰岛素抵抗、糖尿病、高血压等代谢性疾病也是引起子宫内膜病变的高危因素，可导致子宫内膜局部孕酮抵抗及雌激素活性增加。而PCOS患者会比同龄人早10年或20年患胰岛素抵抗、高血压、高血脂、糖尿病等代谢性疾病及心血管疾病。

（5）总体来说PCOS的患者雌激素相对增多，则放大了雌激素对子宫内膜的增殖作用，从而使子宫内膜病变发生率升高，多囊卵巢综合征的患者子宫内膜病变是正常人的2.7倍。

二、排卵障碍性异常子宫出血的诊治

1、诊断排卵障碍性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB,其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。急性AUB-O治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后,由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程，两步缺一不可。

2、第一步止血

排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。

性激素治疗有二种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜萎缩法；③复方短效口服避孕药。

（1）性激素治疗

性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。

①对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。

②对于急性AUB-O血红蛋白比较低，一般情况比较差的患者，可以使用子宫内膜萎缩法或短效复方口服避孕药。

（2）刮宫术　

年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。年我国异常子宫出血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，年的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。

（3）辅助治疗　

使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。

3、第二步调整月经周期(长期管理)

AUB-O为Ⅱ型排卵障碍，不缺乏雌激素，是由于不排卵，缺乏孕激素所致。“缺什么，补什么”需要定期补充孕激素；如果有高雄激素血症或临床表现，可以使用COC；没有生育要求，也可以宫腔内放置曼月乐。

三、PCOS患者必须要使用短效复方口服避孕药治疗吗

1、在临床上，大家往往有一个误区，认为多囊卵巢综合征必须是要用短效复方口服避孕药来治疗的，即使肥胖、糖尿病或存在血栓的高危因素。由于PCOS多为Ⅱ型排卵障碍，故需要使用孕激素来保护子宫内膜，防止内膜病变发生。可以使用孕激素、短效复方口服避孕药、曼月乐，这些药物都可以保护子宫内膜，防止内膜病变的发生，如有生育要求，也可以诱导排卵治疗。我们要根据患者的不同需求，有没有生育要求，有没有血栓的风险来合理选择这几种药物。

2、如果患者没有生育要求，也没有明显高雄激素表现，使用这3种药物均可以保护子宫内膜；如果有高雄激素血症或临床表现，还有避孕要求，可以选用短效复方口服避孕药，但在使用时要注意血栓的风险及其禁忌证。如果患者有生育要求，在进行预治疗后，给予诱导排卵治疗。

3、所以对于多囊卵巢综合征的患者，我们需要根据患者的不同情况，个体化选择用药方案，而并不是只能使用短效复方口服避孕药的。

四、分析病例

1、改善生活方式：控制体重、加强锻炼、饮食控制，同时需要完善相关检查，积极纠正胰岛素抵抗及代谢性疾病。

2、通过相关检查，排除器质性病变，hCG正常，目前考虑患者不规则出血是由于无排卵所致。目前血红蛋白正常，医生第一步止血，选择子宫内膜脱落法，当发生撤退性出血后，需要再次做阴道彩超，了解子宫内膜厚度，是否均匀，形态是否规则，如果没有异常，则顺利进入第二步调整月经周期。

3、患者为Ⅱ型排卵障碍，“缺什么，补什么”需要定期补充孕激素，没有生育要求，也可以宫腔内放置曼月乐。不建议此时使用COC，因为患者肥胖，为血栓的高危人群。

4、由于PCOS是慢性疾病，所以使用3～6个月后可停药观察，如果月经仍然不规律，则需要继续使用孕激素治疗。

李艳

太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任

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