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术前术中准备

根据世卫组织肿瘤分类（第5版）和子宫内膜癌FIGO分级进行活检的风险组划分，这是充分规划治疗的必要条件33。组织病理学分级与预后相关。建议采用改进的FIGO二级分类法，将1级和2级子宫内膜样癌归为低级别、3级归为高级别。

磁共振成像(MRI)技术在评估深肌层浸润、宫颈间质受累和淋巴结转移方面具有高度特异性35–82。TVUS与MRI对子宫内膜癌肌层浸润的诊断价值相当–88。值得注意的是，术前评估子宫内膜癌的深肌层和宫颈间质浸润的超声最好由超声学专家操作，因为与妇科医生相比，他们与组织病理学有更大的一致性，观察者间的重复性也更大84。正电子发射断层扫描(PET)对子宫内膜癌患者淋巴结转移的术前评估具有极好的特异性，其在术前分期中检测淋巴结转移的中度敏感性可能反映了这需要足够数量的肿瘤细胞诱导提高[18F]氟代脱氧葡萄糖(FDG)代谢89–。最大标准摄取值在将患者分类为预定义的风险组中的用处是有限的。术前CT扫描在子宫内膜癌患者中诊断转移性疾病具有临床应用价值,。

冷冻切片子宫内膜活检材料这种方法已过时。肌层浸润不应通过冷冻切片来评估

因为重复性差，并且与石蜡包埋切片结果不一致。由于前哨淋巴结活检越来越多的使用，术中评估肌层侵犯的需要变得不那么重要。此外，一些生物标志物依赖高质量预分析处理的手术标准对材料进行最佳处理，例如恰当的固定情况。冷冻部分可能导致对预分析条件的失控，有时甚至由于在处理过程中肿瘤细胞被人为地移到血管而导致对LVSI的不正确评估，此外，固定和进一步处理加工前对组织冷冻干扰了标准化组织病理学诊断所需的最佳预分析程序。

建议

?子宫内膜活检需要组织病理学肿瘤类型和分级(证据等级Ⅳ，推荐级别A)。

?术前必要检查包括：家族史、一般情况和合并症评估、老年医学评估（如果可行）、临床体检、盆腔检查、经阴道或经直肠超声或盆腔MRI（证据等级Ⅳ，推荐级别C）

?根据临床和病理风险，应考虑额外的影像学检查(胸部、腹部和盆腔CT平扫、MRI、PET扫描或超声)来评估卵巢、淋巴结、腹膜和其他转移部位(证据等级IV、推荐级别C)。

?不鼓励采用术中冰冻病理评估子宫肌层浸润情况，因为其重复性差，而且冰冻标本取材可能对术后常规石蜡病理诊断产生干扰。（证据等级IV，推荐级别A）。

早期病变

I/II期子宫内膜癌的外科治疗

微创方法

两项随机前瞻性研究显示，微创手术途径与开放手术途径患者的生存率相似，但微创手术途径患者恢复更快。最近，包括这两项研究和多个回顾性和前瞻性研究的的汇总分析，支持对包括高危子宫内膜癌患者在内的患者使用微创手术。

建议

?微创手术是包括高危子宫内膜癌患者在内的首选的手术方式(I，A)。

?应避免任何腹膜内肿瘤溢出，包括肿瘤破裂或粉碎(包括在袋子中)。（III,B）

?如果阴道取出术有子宫破裂的风险，则应采取其他措施(例如，微型剖腹手术、使用内袋)(III,B)。

?转移到子宫和子宫颈外的肿瘤(不包括淋巴结转移)是微创手术的相对禁忌（III,B）

标准外科手术流程

在Signorelli等人进行的一项比较I期子宫内膜癌改良根治性子宫切除术(Piver-RutledgeII类)与标准筋膜外子宫切除术(Piver-RutledgeI类)或单纯全子宫切除术的随机对照试验中，几种术式在局部控制和生存率方面没有显示出差异。在I期浆液性和未分化子宫内膜癌和癌肉瘤中出现镜下网膜转移的高风险表明网膜切除术应该是这些患者分期手术的一部分。在明显的临床I期子宫内膜样和透明细胞癌中网膜转移的低发生率并不能证明该手术的是合适的。尽管癌肉瘤中隐匿性(显微镜下)网膜转移的风险约为6%，但仍然建议这些女性患者进行分期网膜切除术。通过识别上述病例，可以把晚期疾病患者纳入临床试验。腹膜细胞学检查结果阳性与不良预后因素和不良生存率相关；然而，它不是FIGO分期的一部分，是否会影响治疗决策有待进一步研究。

建议

?标准手术是双侧输卵管卵巢切除术的全子宫切除术，不包括阴道袖状切除术。（II,A）

?分期结肠下网膜切除术应在临床I期浆液性子宫内膜癌、癌肉瘤和未分化癌中进行。在I期透明细胞癌和子宫内膜样癌中可省略(IV，B)。

?如果结果可能对辅助治疗策略有影响，可以考虑对以前未完全分期的高-中等风险/高风险疾病患者进行手术再分期。(IV,B)

淋巴结分期

前哨淋巴结活检已被引入作为淋巴结分期的淋巴结清扫的替代方法，同时如果根据最新的原则进行前哨淋巴结活检，那么阴性前哨淋巴结来确认pN0的结果也可以采纳。多项研究，包括前瞻性队列研究，证实了前哨淋巴结状态对早期子宫内膜癌患者淋巴结分期的高度敏感性，并支持前哨淋巴结活检对手术管理和辅助治疗适应症的影响。对前哨淋巴结进行更深入的病理评估(前哨淋巴结超声检查)有助于发现标准评估可能遗漏的小转移灶。不对其他盆腔淋巴结进行清扫的前哨淋巴结活检与术后发病率(尤其是小腿淋巴水肿)显著降低呈正相关相关。在部分前哨淋巴结活检的低风险(子宫肌层浸润50%，低度)子宫内膜癌患者中，6%的患者发现淋巴结受累，其中一半通过病理超声检查确定。没有肌层浸润的肿瘤患者没有任何阳性前哨淋巴结。四项前瞻性队列试验显示，在经验丰富的外科医生的指导下，通过在高危/高等级子宫内膜癌中应用前哨淋巴结算法，对检测盆腔淋巴结转移具有较高的敏感性和较高的阴性预测值。最近，一项随机对照试验强调，在接受微创手术的子宫内膜癌患者中，使用吲哚菁绿代替亚甲蓝染料可使每例患者的前哨淋巴结检出率显著增加。回顾性研究显示，仅进行完全淋巴结切除术和前哨淋巴结活检后手术的患者预后相似。当示踪剂注入宫颈时，可实现双侧盆腔前哨淋巴结的高检出率。据报道，使用近红外荧光的与其他技术相比，淋巴结前哨检出率更高。预后较差与淋巴结微转移具有相关性，特别是在没有接受辅助治疗的患者中。没有证据表明，独立的的肿瘤细胞(ITCs)的存在对预后有影响，与其他肿瘤部位相似，其分期为pN0(i+)。如果通过前哨淋巴结冰冻切片或最终病理报告盆腔淋巴结受累，可以考虑主动脉旁分期。可以通过影像学(尽管成像模式有各种限制)或手术来明确分期。需要注意的是，根据两个大规模随机试验的数据，淋巴结分期没有治疗价值，但可以评估疾病的程度，并为辅助治疗决策提供信息。对被视为前哨淋巴结的标本进行冷冻切片可以确认淋巴结和大淋巴结的存在，但不应取代适当的病理处理和超声标记。

建议

?前哨淋巴结活检可考虑用于低危/中危疾病患者的分期。在无肌层侵犯的病例中可以省略。此阶段不推荐系统性淋巴结清扫(II，A)。

?高中危/高危患者应进行外科淋巴结分期。对于I/II(III，B)期淋巴结分期，前哨淋巴结活检是可行的系统淋巴结切除术的替代方案。

?如果进行前哨淋巴结活检(II，A)：

?宫颈注射吲哚青绿是首选的检测技术。

?如果前哨淋巴结未显示，可以选择重新注射示踪剂。

?如果两侧盆腔均未发现前哨淋巴结，则高、中、高危患者应实施侧特异性系统性淋巴结清扫。

?建议对前哨淋巴结进行病理超分期。

?当进行系统性淋巴结清扫时，建议进行盆腔和主动脉旁肾下淋巴结清扫(III，B)。

?转移受累时，可同时存在大转移和微转移(2mm，PN1(Mi))(IV，C)。

?ITCs，pN0(I+)的预后意义仍不确定(IV，C)。

?如果术中发现盆腔淋巴结受累，应避免进一步的系统性盆腔淋巴结清扫。然而，肿大的淋巴结清扫和主动脉旁分期也可以考虑进行此项操作(IV，B)。

I/II期保留卵巢和输卵管切除术的选择

一项meta分析显示，保留卵巢和双侧输卵管卵巢切除术患者的总存活率没有显著差异。在年轻和绝经前的女性中也得到了类似的结果。保留卵巢的患者的无病存活率略有下降，但这在统计学上并不显著。在治疗早期子宫内膜癌的年轻和绝经前妇女时，在特定的临床情况下可以谨慎地考虑保留卵巢，因为它与生存没有明显的不良影响。建议在子宫切除术的同时行输卵管切除术，以降低高级别浆液性卵巢癌的风险。有卵巢癌家族史(如BRCA突变、Lynch综合征等)的患者不建议保存卵巢，但可以考虑卵母细胞冷冻保存。

建议

?对年龄45岁、子宫肌层浸润50%、无明显卵巢或其他子宫外病变(IV、A)的低度子宫内膜样癌的绝经前患者可考虑保留卵巢。

?在保留卵巢的情况下，建议输卵管切除术(IV，B)。

?对于有卵巢癌风险(如BRCA突变、林奇综合征等)家族史的患者，不建议保留卵巢(IV，B)。

临床分期II期的根治性手术

对于I-III期子宫内膜癌，根治性子宫切除术(单纯根治性子宫切除术与改良根治性子宫切除术(II型))在局部复发率、无病生存率和总生存率没有差异。在一项纳入名II期子宫内膜癌患者的meta分析中，与单纯子宫切除术相比，根治性子宫切除术在总体生存或无进展生存方面没有显示出显著的生存益处。在调整了辅助放疗的可能影响后，结果仍然是一致的。

建议

?全子宫切除、双侧输卵管卵巢切除和淋巴结分期是治疗II期子宫内膜癌(IV、B期)的手术标准。

?只有在需要获得自由手术切缘的情况下才应该进行更广泛的手术(IV，B)。

有合并症的患者

不适合手术的患者是很少见的，但医疗合并症，其中越来越多地包括病态肥胖，由于手术和围手术期的高风险，可禁止手术。理想情况下，评估应该在一个中心进行，该中心拥有管理这些高危患者经验的麻醉专家。可以考虑近距离放射治疗、外照射(EBRT)或两者结合。

建议

?通过微创手术进行标准手术治疗的医学禁忌症很少见。对于不适合推荐标准手术治疗(IV，C)的患者，可以考虑采用阴式子宫切除术，如果可行的话，可以采用双侧输卵管卵巢切除术。

?对于因医学原因禁止手术的原发性肿瘤，可以考虑进行明确的放射治疗：

n对于高级别和/或深肌层浸润(II，B)的肿瘤，应采用EBRT和近距离放射治疗相结合的方法。

n对于低级别肿瘤，可考虑单独进行近距离放射治疗(II，B)。

n对于身体状况不佳，不适合进行根治性手术或放射治疗的患者，可以考虑进行系统治疗(包括激素治疗)(IV，B)。

保留生育功能

保留生育治疗的准备工作

对于不典型增生/子宫内膜样上皮内瘤变(AH/EIN)或无肌层侵犯的1级子宫内膜样癌的患者，应该考虑保留生育功能的治疗。对于无肌层侵犯的IA期2级子宫内膜样癌患者，目前很少有文献报道通过联合应用服醋酸甲羟孕酮/左炔诺孕酮宫内系统来保留生育的治疗。虽然结果令人鼓舞，但这种治疗只应在具备详细的患者信息及密切的随访的情况下由经验丰富的妇科肿瘤学家来考虑。

鉴于与宫颈扩张刮宫相比，宫腔镜检查与最终诊断的符合率更高，遂建议进行宫腔镜活检。-.虽然宫腔镜检查似乎与较高的腹膜细胞学阳性率相关，但它似乎不会对生存率产生负面影响。阴道超声专家检查可代替盆腔MRI检查。它的高诊断性能允许检测子宫肌层浸润和宫颈间质浸润，且与最终病理检查相一致。超声检查应由专业超声医师(从事多年妇科、妇科肿瘤学超声检查，并已按照欧洲医学和生物学超声学会联合会的建议完成3级最低培训要求的从业人员)进行。

目前，关于减轻体重与降低子宫内膜癌患者的复发风险/增加存活率之间的相关性方面，缺乏高质量的证据，特别是在保留生育能力的治疗方面。糖尿病似乎不会影响AH/EIN或早期子宫内膜癌患者保守治疗的结果。相反，二甲双胍的使用似乎与改善子宫内膜癌患者的总体存活率和降低癌症复发风险有关。此外，二甲双胍还与改善患有糖尿病的子宫内膜癌患者的总存活率有关。

建议：

?需要保留生育功能治疗的患者必须转诊到专科中心。仅当AH/EIN或1级子宫内膜样癌患者无子宫肌层浸润且无遗传危险因素(V，A)时，才应考虑保留生育功能的治疗。

?对于这些患者中，必须进行子宫内膜活检，最好是通过宫腔镜检查(III，A)。

?AH/EIN或1级子宫内膜样癌必须由具有妇科病理学经验(V，A)的病理学家确认/诊断。

?必须进行放射成像以评估疾病的范围。超声专家检查可以替代盆腔MRI扫描(III，B)。

?必须告知患者保留生育功能的治疗不是标准治疗。只有强烈希望保留生育能力的患者才可保守治疗。患者必须愿意接受密切随访，并被告知在治疗失败和/或怀孕后需要进行子宫切除术(V，A)。

保留生育功能的管理及随访

到目前为止，还没有可用的随机对照试验对AH/EIN或推测为IA期1级子宫内膜样癌的妇女进行不同保守治疗方法的比较。现有的数据表明，与其他现有的保留生育能力的治疗方法相比，接受宫腔镜切除后再接受孕激素治疗的患者完全缓解率最高。宫内孕激素治疗，如左炔诺孕酮宫内释放系统联合促性腺激素释放激素受体激动剂/孕酮治疗，妊娠满意率高、复发率低。只接受口服黄体酮的患者可能更容易复发，并有更多的全身不良反应。

建议：

?所有患者在保留生育治疗前后都应该在生育诊所(IV，C)进行评估。

?孕激素治疗前可考虑宫腔镜切除(III，B)。

?推荐使用醋酸甲羟孕酮(-毫克/天)或甲地孕酮(-毫克/天)。也可考虑使用左炔诺孕酮宫内节育器联合口服孕激素、加或不加促性腺激素释放激素类似物(IV，B)。

?为了评估疗效，必须在3-4个月和6个月时进行宫腔镜引导下的活检和成像。如果6个月后无疗效，推荐标准手术治疗(IV，B)。

?对于希望推迟妊娠的应答者，应考虑持续激素治疗(IV，B)。

?建议每6个月严格监测一次，同时进行TVUS和体格检查。随访期间，仅在异常子宫出血或超声检查不典型(IV、B)时才推荐行宫腔镜及子宫内膜活检。

?只有在严格监测下高度选择的病例中，才能考虑对宫内复发的患者进行保留生育功能治疗(IV，C)。

?由于复发率高，分娩后推荐子宫切除和双侧输卵管卵巢切除术。卵巢的保存可以根据年龄和遗传风险因素来考虑(IV，B)。

低度子宫内膜样子宫内膜癌和卵巢癌的同步表现

子宫内膜癌累及肾上腺目前是FIGO分期中的重要参数，并且对总生存率有影响[]。

结果表明，低度子宫内膜样癌同时累及子宫内膜和卵巢的患者预后良好。这表明它们是同步原发肿瘤而不是转移部位。过去已经使用了几种标准来区分具有卵巢转移的子宫内膜癌和同期发生的原发性肿瘤。[,]但是，这些标准并不容易应用。

最近的研究表明，对于低度子宫内膜样癌，绝大多数情况下子宫内膜癌与卵巢癌之间存在克隆关系，这表明该癌发生于子宫内膜，其次是卵巢。[,]世界卫生组织（WHO）最新版（）提到，在满足以下标准时，应该对克隆相关性低度子宫内膜样癌患者进行辅助治疗（就好像他们是两个独立的原发癌一样）：（1）低度子宫内膜样形态学，（2）不超过浅表肌层浸润；（3）不存在LVSI；（4）不存在其他转移。[33,]

建议

?如果满足上述所有WHO标准且卵巢癌为pT1a，则不建议使用辅助治疗（III，B）。

翻译小组成员：范丽丽，周青，洪心怡，邵飞雪

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