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3例痛经的临床治验

桂林医学院附院中医科　虞达英

病例1　苏X，女，25岁，未婚。

患者15岁月经初潮，即行经腹痛，月经后期，常三、四十天方止。周期愈长疼痛愈甚，痛时辗转不宁。曾有3次痛至晕厥。

本次月经来潮，口唇青紫，四肢厥冷，少腹拒按，经量中等，色暗红。脉沉弱，舌质淡，边有齿印。

证属：寒凝血瘀。治法：温经散寒，活血化瘀。方药：吴萸6g，当归10g，赤药9g，元胡10g，细辛3g，蒲黄9g，肉桂3g，姜炭10g，没药6g，五灵脂10g，小茴香10g。

眼药3剂，疼痛即止。行经5天净。尚感头晕，要求继续服药，以根除痛经。嘱上方3剂下次经前l周开始服。

病例2　秦XX，女，23岁。

月经先期，每次行经小腹痛甚。

本次月经来潮，小腹胀痛剧烈，量多，色紫黑，有血块。经期口干喜冷饮，纳差，舌红苔薄黄，脉沉弦。

证属：血瘀兼热。治法：活血祛瘀，佐以清热。方药：川芎10g，当归10g，桃仁10g，鸡血藤15g，牛膝10g，蒲黄9g，香附10g，川楝子10g，五灵脂9g，益母草15g，红花矍0g，枳壳9g。

患者诉服药4剂后，腹痛大减。继服3剂，诸症除。

病例3　全XX，女，32岁，已婚。

痛经10余年，近年来加剧。

16岁月经初潮，25岁结婚。至今未孕。性情抑郁，经候愆期，经量偏少，色紫黑，有血块，行经第一日腹痛剧烈；经前胸闷，烦躁，乳房胀痛，舌红苔白腻，脉细弦。

证属：肝郁血滞。治法：疏肝理气，活血止痛。方药：柴胡10g，当归10g，赤芍10g，香附10g，橘叶9g，枳壳9g，元胡10g，木香6g，青皮9g，陈皮6g。

服药3剂后，上症缓解。守上方加乌药、砂仁健脾醒胃，理气消胀。经后，投以养阴柔肝，少佐疏导气机之剂。调治3个月，月经周期准，痛经治愈。

老师，请谈谈以上所举3例痛经在病机上有什么不同?

以上3例痛经，临床表现不一样。根据中医诊病的特点，以辨证施治为主，以辨证找出病因，确定治疗方法。《景岳全书·妇人规》云，“经行腹痛，证有虚实。实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚。实痛者，多痛于经未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于经行之后，血去痛未止，或血去而痛益甚……”。

景岳之说，符合痛经的辨证方法。寒凝血瘀的痛经，大都是患者禀质阳气虚弱，寒从中生，寒凝血瘀阻于胞络而病。或因血瘀久而化热而致病，或因情志不畅，肝气不舒，气机不利，血不能随气而流通，阻于胞中而痛。

因此，在辨证之时，则根据其不同的特点确定不同的治疗原则。

老师，如你所说痛经有寒热虚实之不同。请谈谈各个不同的治疗方法好吗?

好的。以上面3例临床表现来看，病情是错综复杂的。如例1，症见口唇青紫，四肢厥冷。此属阳虚外寒，气血运行不利，不能温养四肢；小腹疼痛拒按是寒凝血瘀实证。脉沉弱，舌质淡有齿印，证届阳虚。阳气素虚，寒从中生，寒主收引则血凝而瘀，不通而痛。故取当归四逆汤温经散寒，用少腹逐瘀汤活血化瘀。二方合用，标本兼治，使寒得温化，瘀血得活而收疗效。

例2经期少腹痛甚，其特点：见经期口千喜冷饮，而舌红苔黄。此为瘀久而化热的征象。血瘀之治宜攻宜破，用生化汤合失笑散化裁。方中川芎、当归、鸡血藤、益母草活血；桃仁、红花活血逐瘀；蒲黄、五灵脂活血止痛；香附、枳壳行气，气行则血行，佐以川栋子理气止痛，其性苦寒且以泻热。全方活血祛瘀，理气止痛，为血瘀痛经的有效方。

例3婚后7年思子未遂，情志不悦，气机必失冲和，藏血功能失调，因而肝脉所过之处，血流自然滞涩，诸痛自当悉现。故用柴胡、香附、青皮、陈皮、橘叶、枳壳、木香解郁，理气以行血，佐以当归、赤芍、元胡养血化滞，消瘀以止痛。木不遏郁，则血脉得畅，何虑经期不准，经水偏少，诸痛不罢?

综合以上3例，临床表现都有行经腹痛之征侯，但各有不同之处，临症时则应抓住其特点，进行辨证施治，遂可收到满意的疗效。

山东中医学院教授　杨雅西

患者，女，36岁，已婚。因月经量多伴腹痛数年，近几个月加重而前来就诊。

述月经周期尚正常，但经量多，行经第一日经色微黑不多，第二三日经量多，色紫红，有紫黑血块，并伴小腹疼痛，发热(体温37．5～38℃)。素日常有少腹酸胀不适，余无明显异常。医院做妇科检查，诊为：①子宫内膜异位症，②慢性附件炎。

舌质红，舌边有瘀斑，苔薄白，脉细弦。

辨证：月经过多(瘀血阻络，血瘀化热)。治则：活血通络，化瘀清热。方药：桂枝茯苓丸合失笑散化裁。桂枝4．5g，茯苓12g，丹皮9g，赤芍9g，桃仁9g，蒲黄15g，五灵脂9g，当归9g，香附9g，柴胡6g，败酱草30g。水煎服，每日1剂，连服9剂，于行经前5天服首剂。

二诊：患者述服药后第一次行经时，经量较药前略减少，腹痛亦减轻，无明显发热。舌脉问前，嘱遵前方前法继服4个月。

三诊：述坚持连续服药5个月后，经量明显减少，腹痛基本消失，行经发热已除。考虑患者久病体虚，故拟养血补气之方于经净后服，经前数日仍服原方以活血祛瘀，两法并用，以取标本兼治，扶正祛邪之效。

老师，月经过多一证，临床治疗方法各异，但以止血为目的，一般多用止血药物为主组方，本例患者仅用活血化瘀之法，意义何在，请指教。

每谈月经过多之病因，常提及气虚和血热，故治疗多用补气摄血、健脾统血、清热凉血、养阴止血等方法。但对于因瘀血而致月经过多，用上述方法则效不佳，甚至会加重病情。由于出血是因瘀血内阻，恶血不去，新血不得归经而致，若不辨病因，妄白单纯止血，往往事与愿违，愈塞愈流。

气血是维持人体生命活动的基本物质与动力，借经络运行周身，循环不息，从而维持人体正常的生理活动。妇人以血为本，血赖气行，气血调和，则五脏安和，经脉通畅，冲任充盛。血以通为用，所以无论采用何种方法，治疗月经过多证，在止血的同时，务必注意要使血脉运行流畅，经络之气调达，冲任二脉通盛，方可取得预期效果。

本例患者，经来量多已数年，经血紫红有血块，并伴腹痛拒按，舌脉又为瘀血内阻之象，显然是以瘀阻冲任，血不归经为其主要病理机制，此时虽有出血过多之症状，亦不可收涩止血，而应辨证求因，治病求本，采取活血祛瘀之法，以求恶血去，新血生，血得归经。故方用桂枝茯苓丸合失笑散，取活血化瘀，通络止痛之意；酌加活血行气之当归、柴胡、香附，取调理气血之意；败酱草用以清热解毒，结合现代药理研究尚可消炎以疗附件炎。然病人已有数年病史，虽以瘀为主，尚有体虚，故在瘀血已除大半之后，于经后适当加服养血补气之剂，以扶助正气，从而达到祛邪不伤正，扶正不留邪之目的。

请老师谈谈瘀血阻滞经脉所致月经病的临床表现特点。

妇人有经、孕、产、乳等特点，气血是经、孕、产、乳的物质基础，经络是气血运行的通道。脏腑强弱，气血盛衰，经络畅滞与月经病有密切关系。月经病是以月经的周期、经量、经色、经质的异常，或伴随月经周期所出现的症状为特征的一类疾病，其致病因素是多方面的，因瘀血而致者，可借以下几个主要临床表现作为诊断依据。

①疼痛　疼痛是瘀血的主要症状，多为小腹或少腹疼痛，特点是痛处固定，久痛不愈，持续时间较长，反复发作，痛处拒按，疼痛性质多呈刺痛或刀割样。

②出血　月经量多或突然下血量多，或出血淋漓不断，色紫红或黯红，有瘀块。

③舌脉　舌质紫黯，或舌尖边有瘀点瘀斑，脉弦或沉迟或涩。

④其他　面部紫黯或暗黄，以两颧或前额晦黯黧黑多见，亦见双眼眶黯黑者。局部或全身发热。精神抑郁或烦躁易怒等等。

在明确有瘀血的情况下，采用活血化瘀法时，还应注意顾及气与血的关系，气为血帅，行血必先行气。若气虚而致血瘀，则应补气活血，攻补兼施。若寒凝而致瘀滞，则须活血温经行滞。若血热而致瘀结，则可清热凉血活血。总之，要全面考虑，切勿顾此失彼，以免变生它证。

老师，能否详谈您在临床上是如何应用活血祛瘀法治疗月经病的?

据我个人的临床体会，经常用活血化瘀方法以调经的月经病，有以下几种，其临床表现及常用方药，逐一为大家介绍。

①月经先期　月经提前，量少，经行不畅，色紫黯有块，小腹胀痛，按之痛甚，舌质紫黯或尖边有瘀点，苔薄白，脉沉涩。治以“活血化瘀”，方用桃红四物汤加味。红花6g，桃仁6g，当归9g，川芎6g，生地12g，杭芍12g，香附6g，甘草6g。

②月经后期　经期延后，量少，色紫黯有血块，小腹胀痛，痛甚于胀，块下痛减，舌有紫点或瘀斑，脉沉涩或弦细。治以“活血行瘀，佐以理气”，方用过期饮。当归丑2g，川芎6g，杭芍12g，生地12g，桃仁6g，红花6g，香附9g，莪术6g，肉桂3g，木通4．5g，木香6g，甘草6g。

③月经先后无定期　经行或前或后，乍多乍少，色紫黯有块，腹痛拒按，舌黯红，可有瘀点，苔薄白，脉沉弦。治以“活血调经”，方用通瘀煎。当归12g，香附6g，红花6g，青皮6g，木香6g，乌药9g，泽泻9g，山楂9g，丹参9g，桃仁6g，牛膝6g。

④月经过少　月经量少，色紫黑有瘀块，小腹疼痛拒按，块下则痛减，舌质紫黯，尖边有瘀斑，脉沉涩。治以“活血行瘀”，方用桃红四物汤加味。桃仁6g，红花6g，川芎6g，当归12g，杭芍9g，生地9g，香附9g，乌药9g。

若经来延后量少，色黯红有块，小腹冷痛，得热痛减，脉沉迟者，应“温经行滞”，方用温经汤(人参，当归，川芎，杭芍，肉桂，莪术，丹皮，牛膝，甘草)加元胡，蒲黄，五灵脂。

⑤闭经　月经数月不行，精神抑郁，或烦躁易怒，或胸胁胀满，少腹胀痛拒按，舌边紫黯或有瘀点，脉沉弦或沉涩。治以“活血祛瘀，理气行滞”，方用血府逐瘀汤。当归12g，川芎6g。赤芍9g，生地12g，红花6g，桃仁6g，柴胡6g，枳壳9g，桔梗6g，牛膝12go

若兼见颧红潮热，肌肤甲错者，乃瘀积过久，应“逐瘀通络”，方用下瘀血汤(大黄，桃仁，廑虫)。

若兼见四肢不温，小腹冷痛，苔白，脉沉紧者，及寒凝血瘀，宜“温经散寒，活血通经”，方用温经汤。

⑥痛经　经前或经期小腹胀痛，行经量少，淋漓不畅，血色紫黯有块，或呈腐肉片样物，块下则疼痛减轻，舌质紫黯，舌边有瘀点，脉沉弦。治以“活血逐瘀止痛”，方用膈下逐瘀汤。当归12g，川芎6g，赤芍9g，桃仁6g，红花6g，枳壳9g，元胡12g，五灵脂9g，丹皮6g，香附12g，乌药9g，甘草3g。

若经色深红而有块，苔黄脉数者，乃滞而兼热，宜“清热凉血，化瘀化痛”，方用清热调血汤(当归，川芎，杭芍，生地，黄连，香附，桃仁，红花，莪术，元胡，丹皮)。

若经前或经行小腹冷痛，得热则舒，面色苍白，畏寒肢冷，脉沉紧者，乃寒凝血瘀，应“温经散寒，化瘀止痛”，方用少腹逐瘀汤(小茴香，干姜，元胡，没药，当归，川芎，肉桂，赤芍，蒲黄，五灵脂)。

⑦崩漏　出血淋漓不断，或突然下血量多，挟有瘀块，小腹疼痛拒按，瘀块排出后痛减，舌质黯红或有瘀点，脉弦紧或沉涩。治以“活血行瘀”，方用四物汤合失笑散加味。当归12g，熟地12g，川芎6g，杭芍12g，五灵脂9g，生、炒蒲黄各12g，阿胶珠9g，茜草炭9g。若出血时间长，久不止者，可酌加白及粉冲服。若体质健壮者，可去阿胶，加酒大黄，血竭。若体质虚弱者，则酌加人参，黄芪，复盆子。